История пересадок почек

 

Министерство образования  и науки, молодежи и спорта Украины

ГЗ “Луганский государственный медицинский университет”

Кафедра социальной медицины, экономики охраны здоровья ФПО

 

 

 

Заведующий кафедры

                                                                                                                     Луговсков А. Д.                                                      

 

 

 

Реферат

по предмету история медицины

по теме: “История пересадок почек”

 

 

 

 

 

                                                                       Выполнил

                                                                                                              студент І курса 13 группы

                                                                                                               лечебного факультета

                                                                                                               Мотков Н. Ю.

                                                                          Проверил

                                                                                                               ассистент кафедры

                                                                                                               Кисенко А. Д.

                                                                                                              

 

 

 

 

Луганск – 2012

Содержание

 

Вступление…………………………………………………………………...стр. 3

I. Начало пересадки………………………………………………………….стр. 5

   1. Отбор донора………………………………………………………….…стр. 5

   2. Отбор и подготовка реципиентов почек…………………..…………...стр. 8

   3. Иммунологическая оценка…………………………...…..……………стр. 10

II. Техника пересадки……………………..…………………………..……стр. 11

   1. Предоперационная подготовка……………...…………..…………….стр. 11

   2. Техника операции………………..………………………..………...…стр. 12

   3. Послеоперационный  период………...……………………………..….стр. 17

   4. Иммуносупрессия……………………………………………………...стр. 19

III. Результаты пересадок почек……………………………...……………стр. 20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вступление

 

В 1902 году Уллманн (Вена) впервые  пересадил почку в опытах на собаках, использовав магниевые трубки в  качестве стентов для создания сосудистых анастомозов в области шеи; органы функционировали несклолько дней. Почки  быстро погибали вследствие того, что  сейчас именуется отторжением. Между 1904 и 1910 годами Каррел и Гутри заложили основы современной сосудистой хирургии, успешно пересадив почки, сердца и другие органы животным. Каррел однако заметил, что после некоторого времени  почки переставали функционировать  и высказал мысль о том , что "нельзя рассматривать возникающие расстройства как вызванные хирургическими факторами; эти расстройства нужно расценивать  как вызванные хозяином, т.е. биологическими факторами". В 1906 году Жабулей пересадил  почки свиньи и козы в конечности людей, страдающих ХПН; каждая из почек  функционировала 1 час. В последущие несколько десятилетий предпринимались  только спорадические попытки произвести экспериментальную или клиническую  трансплантацию, имевшие минимальный  успех.

В 1946 году Hufnagel, Hume, Landsteiner пересадили трупную почку молодой женщине, погибавшей от ОПН в больнице Peter Bent Brigham. Тяжесть состояния не позволяла перевести больную в операционную, почка была анастомозирована к ее плечевым сосудам в палате. Почка сразу же выдала мочу и состояние пациентки улучшилось. Несмотря на то, что трансплантат через 48 часов пришлось удалить, больная вступила в период восстановления диуреза и выздоровела.

Первая пересадка от живого родственника была произведена в 1953 году, когда мать пожертвовала свою почку сыну, чья единственная почка  была повреждена в автоаварии. Первая пересадка почки между идентичными близнецами была произведена 23 декабря 1954 года в больнице Peter Bent Brigham, почка хорошо функционировала многие годы без иммуносупрессии. В отличие от 13 предыдущих гомотрансплантаций, при которых почки анастомозировались с бедренными сосудами, эта почка была избирательно помещена в таз, а мочеточник был имплантирован непосредственно в мочевой пузырь. До этого применялась кожная уретеростомия, приводившая к инфицированию и гидронефрозу.

Внедрение азатиоприна в 1962 году явилось настоящим прорывом в пересадке почки от человека к человеку. Вскоре азатиоприн стали сочетать с преднизолоном, и эта комбинация до внедрения в 1980 году циклоспорина А была основой клинической иммуносупрессивной терапии. Начальное сочетание циклоспорина с низкими дозами преднизолона и последующее добавление азатиоприна для тройной терапии обеспечили исключительно эффективный режим иммуносуппрессии в отношении как выживания пациента и трансплантата, так и снижения числа инфекционных осложнений. Опыт использования нового иммуносупрессанта, FK 506, показывает, что последний является более мощным средством чем циклоспорин, хотя и обладающим эквивалентной нефротоксичностью.

В 1990 году Джозеф Мюррей был  удостоен Нобелевской Премии в области  медицины за свою пионерскую работу по трансплантации почки. В 1954 году он успешно  произвел первую пересадку человеческой почки, функционировавшей долгие годы. Работы Мюррея служат фундаментом современной  трансплантологии.

 

 

 

 

 

 

 I. Начало пересадки

   1. Отбор донора

Пересадка органов требует  наличия здорового донорского органа. То обстоятельство, что человеку природой даны две почки, позволяет пересадить примерно одной трети реципиентов  почку от живого донора. Для других пересадок требуется трупный  орган. Нехватка трупных органов  сильно ограничивает пересадку органов  и тканей, так как приемлемы  только доноры со смертью мозга (с  работающим сердцем), и только около 1% умирающих пациентов соответствуют  существующим критериям отбора доноров. Донорский пул в США по расчетам составляет приблизительно 10.000-15.000 человек  в год.

Доноры трупных органов - это здоровые в прошлом люди, перенесшие в результате катастрофы необратимое повреждение мозга. Наличие в анамнезе травмы или  заболевания органа, рассматриеваемого  с точки зрения пересадки, исключает  последнюю. Все онкологические заболевания, за исключением первичной опухоли  мозга, автоматически исключают  пациента как возможного донора. Нелеченная системная бактериальная, грибковая  или вирусная инфекция также является противопоказанием к донорству. Однако доноры с адекватно леченными  инфекциями могут подойти. Длительная ишемия вызванная глубокой гипотонией или остановкой сердца могут сделать  определенные органы неприемлемыми  для пересадки. Пациенты с длительным анамнезом гипертонии, сахарного  диабета и сердечно-сосудистых заболевании  должны быть обследованы более тщательно. Возраст пациента является относительным  противопоказанием. Ввиду отсутствия совершенных критериев, цель обследования донора- выявить тех доноров, чьи  функциональные органы могут быть пересажены и исключить из дальнейшего рассмотрения тех, чьи органы, как ожидается, не будут адекватно функционировать. Вследствие постоянно растущей потребности  границы приемлемости органов постоянно  пересматриваются. Разные органы по-разному поражаются возрастом и заболеваниями. Поэтому при оценке донора используются орган -специфичные критерии. Для почек эти критерии таковы:

1. Нормальная функция почек исходя из показателей креатинина плазмы, анализа мочи, диуреза;
2. Преренальная азотемия купируется массивной регидратацией.

Использование живых доноров  для пересадки почки в общем оправдано ввиду следующих причин:

1. Выживаемость трансплантата превышает получаемую при пересадке трупной почки на 10-15% к концу первого года и увеличивается при дальнейшем наблюдении;
2. Существует возможность провести операцию в оптимальное время со снижением до минимума частоты острого тубулярного некроза и с более низкой частотой раннего отторжения;
3. Существует хроническая нехватка трупных органов при возрастающей потребности в пересадке.

В некоторых странах трупная  трансплантация не развита. Например, пересадка почки в Пакистане производится только от живых доноров.

Цель выполнения нефрэктомии  живому донору состоит в том, чтобы  удалить "хорошую" почку, но оставить нормальную почку. Выбор подходящего  донора основан на совместимости  по системе АВО и тестировании гистосовместимости. Идентичные по HLA брат или сестра являются идеальными донорами, долгосрочная выживаемость при этом самая лучшая. При пересадке почки донора идентичного по гаплотипу выживаемость трансплантата лишь немного ниже получаемой при пересадке HLA-идентичной почки. Полностью отличные по антигенной структуре доноры дают по сравнению с трупными донорами немного лучшую долгосрочную выживаемость, по-видимому вследствии того, что забор почки производится при оптимальных условиях.

Живому донору обычно 18-65 лет, он физически здоров и не имеет  структурной или функциональной почечной патологии. Люди с гипертензией, субклиническим диабетом и выраженной сердечно-легочной патологией не рассматриваются  как возможные доноры. Очень важным является то, чтобы потенциальные  добровольцы были ограждены от принуждения  со стороны других членов семьи стать  донором против воли, особенно это  касается младших. Донор должен пройти обширное психосоциальное обследование для оценки его желания и мотивации  пожертвовать почку; он должен знать  и понимать чем рискует.

Обследование потенциального живого донора включает детальный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также расширенное лабораторное обследование перед поступлением в  больницу. Дополнительно к обычному обследованию, проводимому перед  операцией, пациенту проводится суточный сбор мочи для определения клиренса креатинина и экскреции белка. Проводится тест на беременность (по показаниям) и  серологические тесты на вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, венерические заболевания, гепатит  В и С. У членов семьи, обследуемых  как потенциальные доноры для  реципиента, страдающего диабетом, очень важным является проведение глюкозотолерантного  теста для выявления начинающегося  сахарного диабета. Нормальные клиренс  креатинина и внутривенная пиелограмма  гарантируют нормальную почечную функцию, а почечная артериография демонстрирует  анатомию почечных артерий перед  операцией.

 

 

 

 

2. Отбор  и подготовка реципиентов почек

Благодаря улучшению результатов  и росту безопасности трансплантации, строгие критерии отбора реципиентов  постепенно смягчились. Поэтому на сегодняшний день большинство пациентов  с ХПН считаются подходящими  кандидатами для трансплантации. Единственными абсолютными противопоказаниями являются активный инфекционный или  злокачественный процессы, которые  невозможно адекватно контролировать, тяжелое расстройство питания, тяжелое  системное заболевание или тяжелое  сердечно-сосудистое заболевание, приобретающее  особую важность у больных диабетом. Существуют также относительные  противопоказания к операции для  пациентов, у которых высока вероятность  повторного возникновения заболевания  в пересаженной почке. Эти заболевания  включают быстро прогрессирующий гломерулонефрит  с высоким титром антител к  базальной мембране клубочков, оксалоз, серповидноклеточную анемию или  аутоиммунное заболевание в активной фазе (например СКВ или гранулематоз Вегенера).

Клиническое обследование потенциального реципиента может быть произведено  как амбулаторно, так и в стационаре. Должно быть четко определено первичное  заболевание почек, а также выявлены симптомы сердечно-сосудистого заболевания, инфекции мочевыделительной системы, дисфункции мочевого пузыря или другого  системного заболевания. Пациент должен быть информирован о ближайших и  отдаленных осложнениях и резултатах пересадки. Тщательное физикальное  обследование должно документировать  сопутствующие сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные или мочеполовые  заблевания; должен быть оценен легочый  резерв; должны быть найдены потенциальные  источники инфекции, включая кариес; у женщин должны быть оценены гинекологические факторы риска. Для женщин-реципиентов  детородного возраста показан тест на беременность. Лабораторное обследование должно включать рутинные анализы крови для документирования лейко- или тромбоцитопении; тесты определяющие функцию печени для выявления ппациентов, у которых может иметь место нарушение метаболизма циклоспорина; маркеры гепатита (HBs-Аг, анти-HBs, анти-HBc и анти-HC), маркеры ВИЧ-lll, титры вирусов, серологию (цитомегаловирус и тесты на венерические заболевания), а также посевы из зева и мочи.

Цистоуретрография выполняется  у всех пациентов для выявления  обструкции или пузырно-мочеточникового  рефлюкса. В настоящее время двусторонняя нефрэктомия выполняется нечасто  и только по особым показаниям, таким  как персистирующая инфекция верхних  мочевых путей, неконтролируемая ренин-зависимая  гипертeнзия, поликистоз почек с  выраженным болевым синдромом, персистирующей инфекцией или кровотечением; большой  размер почек; выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, предрасполагающий к инфекции; и синдром Гудпасчера.