Перинатальные поражения ЦНС

Дата добавления: 19 Февраля 2013 в 22:13
Автор: Пользователь скрыл имя
Тип работы: реферат
Скачать полностью (423.82 Кб)
Работа содержит 1 файл
Скачать  Открыть 

реферат пораж ЦНС.doc

  —  482.00 Кб

Перинатальный период (с 28 недель беременности до 7 дней жизни ребенка) - один из основополагающих этапов онтогенеза, то есть индивидуального  развития организма, “события” которого влияют на возникновение и течение  заболеваний нервной системы  и внутренних органов у детей. Наибольший интерес для родителей, очевидно, представляют методы восстановительного лечения/реабилитации детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ЦНС). Но сначала важно познакомиться с причинами, которые могут приводить к перинатальным поражениям ЦНС у ребенка, а также с диагностическими возможностями современной медицины.

Современная классификация перинатальных поражений  ЦНС основана на причинах и механизмах, приводящих к нарушениям в работе ЦНС у ребенка. Согласно этой классификации, выделяют четыре группы перинатальных поражений ЦНС:

I – гипоксические поражения ЦНС, при которых основным повреждающим фактором является недостаточность кислорода,

II – травматические поражения, в этом случае ведущим повреждающим фактором является механическое повреждение тканей центральной нервной системы (головного и спинного мозга) в родах и в первые минуты и часы жизни ребенка,

III – дисметаболические и токсикометаболические, при этом основным повреждающим фактором являются нарушения обмена веществ в организме ребенка во внутриутробном периоде,

IV – поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода: основное повреждающее воздействие оказывает инфекционный агент (как правило, вирус).

Здесь нужно заметить, что часто врачи имеют дело с сочетанием нескольких факторов, поэтому данное разделение в известной степени условно.

Расскажем поподробнее о каждой из вышеуказанных  групп.

I группа

Прежде  всего, нужно сказать, что гипоксические  поражения ЦНС встречаются наиболее часто. Причинами хронической внутриутробной гипоксии плода являются:

  • заболевания беременной (диабет, инфекция, анемия, повышение артериального давления и др.),
  • многоводие,
  • маловодие,
  • многоплодная беременность и др.

Причинами острой гипоксии (т.е. возникающей во время родов) являются:

  • нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты,
  • тяжелые кровотечения,
  • замедление кровотока при сжатии головы плода в родах в полости малого таза и др.

Длительность  и выраженность гипоксии, и, соответственно, степень поражения ЦНС определяются степенью токсикоза, обострением у матери во время беременности сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. ЦНС плода наиболее чувствительна именно к недостаточности кислорода. При хронической внутриутробной гипоксии запускается целый ряд патологических изменений (замедление роста капилляров головного мозга, увеличение их проницаемости), которые способствуют развитию тяжелых расстройств дыхания и кровобращения в родах (это состояние называется асфиксией). Таким образом, асфиксия новорожденного при рождении в большинстве случаев является следствием гипоксии плода.

II группа

Травматический  фактор играет основную роль в повреждениях спинного мозга. Как правило, здесь  имеют место травмирующие плод акушерские пособия (ручные манипуляции, осуществляемые акушеркой с целью облегчения выведения головки и плечиков плода) при большой массе плода, суженном тазе, неправильном вставлении головы, тазовом предлежании, неоправданное применение приемов защиты промежности (приемы защиты промежности направлены на сдерживание быстрого продвижения головы плода по родовым путям; с одной стороны, это предохраняет промежность от чрезмерного растяжения, с другой – увеличивается время пребывания плода в родовых путях и, что, при соответствующих условиях, усугубляет гипоксию), чрезмерные повороты головы при ее выведении, тяга за голову при выведении плечевого пояса и пр.

Порой такие травмы возникают даже при  проведении кесарева сечения с так  называемым “косметическим” разрезом, как правило, недостаточным для щадящего выведения головы ребенка.

Кроме того, медицинские манипуляции в  первые 48 часов (например, интенсивная  искусственная вентиляция легких), особенно с маловесными недоношенными  также могут приводить к развитию перинатальных поражений ЦНС.

III группа

К группе нарушений обмена веществ относятся  такие метаболические нарушения, как  алкогольный синдром плода, никотиновый  синдром, наркотический абстинентный (то есть нарушения, развивающиеся вследствие отмены наркотиков) синдром, а также состояния, обусловленные действием на ЦНС вирусных и бактериальных токсинов или введенных плоду или ребенку лекарственных препаратов.

IV группа

В последние  годы фактор внутриутробного инфицирования  приобретает все большее значение, что объясняется более совершенными методами диагностики инфекций. В конечном итоге, механизм повреждения ЦНС во многом определяется видом возбудителя и тяжестью заболевания.

Как проявляются перинатальные поражения ЦНС?

Проявления  перинатальных поражений ЦНС  варьируют в зависимости от тяжести болезни.

Так, при легкой форме вначале выявляют умеренное повышение или снижение мышечного тонуса и рефлексов, симптомы нерезкого угнетения обычно через 5-7 дней сменяются возбуждением с тремором (дрожанием) рук, подбородка, двигательным беспокойством.

При средней тяжести вначале чаще отмечается угнетение (более 7 дней) в виде мышечной гипотонии, ослаблении рефлексов. Иногда отмечают судороги, нарушения чувствительности. Часто наблюдаются вегетативно-висцеральные нарушения, проявляющиеся дискинезиями желудочно-кишечного тракта в виде неустойчивого стула, срыгиваний, метеоризма, нарушением регуляции деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (увеличенной или уменьшенной частотой сердечных сокращений, приглушенностью сердечных тонов, нарушением ритма дыхания и т.д.).

При тяжелой форме преобладают выраженное и длительное угнетение ЦНС, судороги, нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Конечно, еще в родильном доме врач-неонатолог при осмотре новорожденного должен выявить перинатальные поражения ЦНС и назначить соответствующее лечение.

Но клинические  проявления могут сохраняться и  после выписки из роддома, а иногда и усиливаться. В этой ситуации мама может сама заподозрить «неполадки»  в работе ЦНС ребенка. Что может ее насторожить? Мы перечислим несколько характерных признаков: частое беспокойство ребенка или его необъяснимая постоянная вялость, регулярные срыгивания, дрожание подбородка, ручек, ножек, необычные движения глаз, замирание (ребенок как бы «застывает» в одной позе). Частым в случае поражения ЦНС является гипертензионный синдром, могут выявляться признаки гидроцефалии - в этом случае должны насторожить признаки повышения внутричерепного давления, быстрое увеличение окружности головы (более 1 см за неделю), раскрытие черепных швов, увеличение размеров родничков, при этом могут отмечаться и разнообразные вегето-висцеральные нарушения.

*Если  у Вас, уважаемые родители, появились  хоть малейшие подозрения, непременно  проконсультируйтесь у невролога – ведь чем раньше начато лечение или проведена его коррекция, тем больше вероятность полного восстановления нарушенных функций.

Еще раз  подчеркнем, что диагноз ребенку  поставит врач. В диагнозе будет  отражено наличие перинатального поражения ЦНС, по возможности – группа факторов, вызвавших его развитие, и названия синдромов, к которым относятся клинические проявления поражения ЦНС, выявленные у ребенка. Например: Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза: синдром мышечной дистонии, синдром вегето-висцеральных нарушений. Это значит, что основной причиной развившегося у малыша поражения центральной нервной системы являлась кислородная недостаточность (гипоксия) во время беременности, что при осмотре у ребенка выявлены неравномерный тонус мышц в руках и/или в ногах (дистония), кожа ребенка имеет неравномерную окраску вследствие несовершенства регуляции тонуса сосудов (вегето-) и у него отмечается дискинезия желудочно-кишечного тракта (задержка стула, или, наоборот, усиленная моторика кишечника, метеоризм, упорные срыгивания), нарушения ритма сердца и дыхания (висцеральные нарушения).

Фазы развития патологического процесса

Выделяют  четыре фазы развития патологического  процесса при поражениях нервной  системы у детей в течение  первого года жизни.

Первая фаза — острый период болезни, продолжительностью до 1 месяца жизни, непосредственно связанный с гипоксией и нарушением кровообращения, клинически может проявляться в виде синдрома угнетения или синдрома возбуждения ЦНС.

Вторая фаза патологического процесса распространяется на 2—3-й месяцы жизни, происходит уменьшение выраженности неврологических расстройств: улучшается общее состояние, повышается двигательная активность, происходит нормализация мышечного тонуса, рефлексов. Улучшаются электроэнцефалографические показатели. Это объясняется тем, что пострадавший мозг не утрачивает способности к восстановлению, но продолжительность второй фазы невелика и вскоре (к 3-му месяцу жизни) может наступить нарастание спастических явлений. Фаза “неоправданных надежд на полное выздоровление” завершается (она может быть названа фазой ложной нормализации).

Третья фаза — фаза спастических явлений (3—6-й месяц жизни) характеризуется преобладанием мышечной гипертонии (т.е. повышением мышечного тонуса). Ребенок запрокидывает голову, сгибает в локтях руки и приводит их к груди, ноги перекрещивает и при опоре ставит на носки, выражен тремор, нередки судорожные состояния и др. Смена клинических проявлений болезни может быть обусловлена тем, что в этом периоде идет процесс дегенерации (увеличивается число дистрофически измененных нейронов). В то же время у многих детей с гипоксическим поражением нервной системы наметившийся прогресс во второй фазе болезни закрепляется, что обнаруживается в виде снижения неврологических расстройств.

Четвертая фаза (7—9 мес. жизни) характеризуется разделением детей с перинатальными поражениями нервной системы на две группы: детей с явными психоневрологическими расстройствами вплоть до тяжелых форм детского церебрального паралича (20%) и детей с нормализацией ранее наблюдавшихся изменений со стороны нервной системы (80%). Эта фаза условно может быть названа фазой завершения болезни. 

 

Основные  этапы восстановительного лечения  и диспансерного наблюдения детей  с перенесенной перинатальной гипоксией

Восстановительное лечение - мероприятия, направленные на восстановление здоровья больного или  травмированного ребенка и предупреждение хронизации процесса.

Выделяют три  основных этапа:

Первый этап - это отделение патологии новорожденных, неврологическое отделение детской больницы, куда непосредственно из родильного дома направляют детей, перенесших внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах.

Второй этап - послебольничный, который может осуществляться в реабилитационном отделении больницы, восстановительном центре или в домашних условиях.

Третий этап - диспансерный, восстановительный, амбулаторно-поликлинический, может проходить под наблюдением врача поликлиники. 

 

Методы  и средства восстановительного лечения

Первый этап

Ранняя  клиническая и лабораторная диагностика поражений ЦНС позволяет тотчас приступить к терапии. Основная стратегия лечебных мероприятий состоит в том, чтобы терапевтическое вмешательство пришлось на фазу обратимых нарушений и, таким образом, удалось бы сохранить возможно большее число функционирующих нервных клеток. На этом этапе осуществляется этиотропное (то есть направленное на причину болезни), патогенетическое (направленное на коррекцию симптомов болезни) лечение, по показаниям - интенсивная терапия. Подбор медикаментозных средств зависит от ведущего синдрома перинатального поражения ЦНС: применяются препараты для стимуляции развития мозговой ткани, психической деятельности, улучшающие микроциркуляцию, снижающие мышечный тонус и др.

В зависимости  от характера патологии ребенок  находится в стационаре в течение 1-2 месяцев. Прием препаратов может сочетаться с массажем. Например, у детей с синдромом угнетения часто встречается ослабление или полное угнетение сосательного рефлекса. Его восстановление идет медленно, и с первых дней пребывания в стационаре можно стимулировать этот рефлекс массажем мускулатуры, участвующей в акте сосания и глотания, точечной стимуляцией. Локальный массаж можно начинать с 7 дня жизни. Оптимальные сроки назначения лечебной физкультуры: при легкой степени поражения нервной системы - 14 день жизни, при среднетяжелой - 20 день жизни, при тяжелой - 23 день.

У многих детей, несмотря на клиническое улучшение или выздоровление, отмечаются резидуальные (остаточные) явления, сниженные функциональные резервы. Поэтому для их ликвидации важен второй этап восстановительного лечения.

Это этап проводится в отделении (центре) восстановительного лечения и способствует нормализации функций нервной системы, обменных процессов, иммунологической реактивности. В составлении индивидуальной программы восстановительного лечения принимают участие многие специалисты: педиатр, невролог, врач функциональной диагностики, физиотерапевт, специалист по лечебной физкультуре, психолог, другие специалисты (ортопед, кардиолог, окулист, сурдолог).

Существенное  значение в уточнении степени  нарушений функции ЦНС, зрения, слуха имеют специальные методы: реоэнцефало-, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, аудиометрия, исследование полей зрения, глазного дна, рентгенография черепа. Назначается рациональное питание, лечебная физическая культура и массаж, бальнео-, теплолечение, психолого-педагогическая коррекция и др.

Массаж и лечебная физическая культура (ЛФК)

Это - важнейшие факторы физического  лечения больных детей, они проводятся в одни и те же утренние часы, ежедневно, через 40-60 минут после кормления на пеленальном столике. Дети, обильно и часто срыгивающие, получают массаж через 1,5 часа после еды. У большинства детей, которым проводятся массаж и ЛФК, положительная клиническая динамика определяется уже после первых 4-5 сеансов воздействия при легком поражении ЦНС, после 7 занятий - при среднетяжелом, 10 сеансов - при тяжелом поражении.

При синдроме нервно-мышечной возбудимости мероприятия направлены на снижение общей возбудимости и мышечного тонуса. С этой целью применяются: покачивания в позе эмбриона или на мяче, общий расслабляющий массаж, точечный массаж для расслабления гипертоничных мышц по общепринятым точкам. При парезе конечностей и их порочном положении применяется локальный массаж для выведения конечностей в правильное положение и фиксация в этом положении 2 часа (сапожок, лонгеты, "варежка" и др.).

При синдроме угнетения нервной системы следует помнить, что после общей вялости, мышечной гипотонии, гипорефлексии через период ложной нормализации может наступить период спастических явлений, поэтому приемы стимуляции можно применять только при стойком угнетении нервной системы без динамики неврологического статуса в течение месяца. Для активизации нервной системы применяются: общий поглаживающий массаж, стимуляция рефлексов спинального автоматизма с помощью рефлекторных упражнений, укрепляющий массаж мышц спины, ягодичных мышц, мышц живота и паретич-ных конечностей. При необходимости - лечение положением, упражнения в воде, направленные на стимуляцию рефлекторных движений и повышение общей активности ребенка, подводный стимулирующий массаж.

При гипертензионном синдроме начинать занятия можно при стабилизации внутричерепного давления. Методика массажа и лечебной гимнастики зависят от наличия ведущих симптомов: возбуждения и мышечного гипертонуса или вялости и мышечной гипотонии. Во время занятия следует избегать резких движений, резких перемен позы. При этом синдроме особенно эффективны упражнения в воде.

Упражнения  в воде

Упражнения проводятся в обычных  ваннах, длительность одного занятия  увеличивается от 5-7 минут до 15 минут.

У большинства  детей, занимавшихся в воде, положительная динамика становится заметной уже с 3-5 занятия. Возбужденные дети становятся более спокойными, у них нормализуется сон, появляется возможность снижать дозу седативных препаратов. Вялые дети, наоборот, становятся более активными. Особенно эффективными упражнения в воде являются для возбужденных детей с высоким мышечным тонусом и угнетенными рефлексами спинального автоматизма.

Подводный душ-массаж

Массаж  проводится в теплой ванне. Воздействие проводится на мышцы при небольшом давлении (0,5 атм). Широкий наконечник передвигается медленно от периферии к центру на расстоянии 10-20 см от поверхности тела. При отсутствии аппарата можно проводить ручной массаж под водой.

Аппаратная  физиотерапия

Различные методы физиотерапии (импульсные токи, лекарственный электрофорез, ультразвук и др.) используют на всех этапах реабилитации

Так, лекарственный  электрофорез способствует улучшению крово-, лимфообращения, рассасыванию продуктов воспаления и улучшению двигательных функций. Воздействие на воротниковую зону улучшает мозговое кровообращение, стимулирует регуляторную деятельность головного мозга.

Теплолечение

Тепловые  процедуры вызывают согревание тканей, расширение сосудов, усиливают крово- и лимфообращение, улучшают регенераторные процессы, снижают мышечный тонус. Рефлекторно развиваются изменения состояния сердечно-сосудистой и нервной систем, дыхания, обмена веществ. Для теплолечения, в основном, используется озокерит, песок, горячие укутывания.

Озокеритолечение. Озокерит (горный воск) - темная плотная масса, плавится при температуре 52-60°С. Детям проводятся аппликации при температуре 39-42°С. Озокерит содержит некоторые химические, биологически активные вещества (эстрогены, холиноподобные вещества), которые могут проникать в организм через нагретую кожу. Озокерит нагревают до температуры 95- 100°С в специальных автоклавах или на водяной бане. Для повышения пластичности в процессе нагревания к нему можно добавлять вазелин или вазелиновое масло. Наиболее широко используется кюветно-аппликационная методика проведения процедур. Расплавленный озокерит разливается в кюветы (на дно которых положена клеенка) слоем 2-3 см и остужается до температуры 40-42°С. Застывший, но еще мягкий озокерит вынимается вместе с клеенкой и накладывается на соответствующий участок конечности и покрывается специальным ватником и одеялом. При салфетно-аппликационной методике прокладка из 8-10 слоев марли (150-300 см2) погружается корнцангом в расплавленный озокерит, отжимается деревянными пластинами, охлаждается до нужной температуры, накладывается на место воздействия. Первая прокладка, несколько большая по размерам, пропитанная озокеритом (38-40°С), накладывается на кожу, а на нее вторая, меньшая площади, нагретая до 42-50°С. Прокладки покрываются мягкой клеенкой, ватником, одеялом. Продолжительность процедуры составляет 15-30 мин, в зависимости от возраста, на курс назначается от 15 до 20 процедур, проводимых через день.

Бальнеотерапия

Бальнеотерапия - лечение минеральными водами. Учитывая особенности кожного покрова детей (тонкий эпидермис, богатство кровоснабжения, нервной рецепции, активное участие в процессах обмена), обосновано широкое применение водных процедур. У малышей можно применять искусственно приготовленные хлоридные натриевые ванны. Наличие в воде растворенных солей усиливает температурное, механическое действие ванны благодаря поступлению химических ингредиентов в ткани и более активному образованию в коже биологически активных веществ. Под влиянием растворенных солей меняется импульсация с периферии, что сказывается на течении регулирующих нейрогормональных процессов, улучшается кровоснабжение головного мозга и мышечной ткани. Для приготовления хлоридной натриевой ванны небольшой концентрации берется 1 кг поваренной или морской соли на 100 л воды, температура воды 36°С, продолжительность пребывания в воде 10-15 мин, через день, курс лечения: 10-13 ванн.

Иглорефлексотерапия (ИРТ)

Это метод, использующий для достижения лечебного  эффекта особые чувствительные точки. Применяется для стимуляции рефлексов, необходимых для нормального психомоторного развития. При воздействии на точки акупунктуры иглой или импульсным электрическим током, лазерным излучением, магнитным полем возникают сдвиги в области сегментарного рефлекторного звена, вегетативных ганглиев и центральных звеньев регуляции всего организма. Такая широкая зона действия ИРТ помогает формировать улучшение не только двигательной, но и эмоциональной сферы ребенка. Лечение ИРТ можно начинать с З-б месяцев жизни. В этом возрасте рефлекторная сфера легче поддается коррекции.

Метод «сухой иммерсии»

Новым средством является метод  «сухой иммерсии», используемый в восстановительном лечении детей до 3 месяцев жизни. Он особенно эффективен для недоношенных детей. Метод основан на частичной имитации внутриутробного состояния ребенка и заключается в помещении ребенка на полиэтиленовую пленку, свободно лежащую на поверхности воды. Температура воды от 35,5 до 37. Во время проведения сеансов дети с преобладанием синдрома возбуждения успокаиваются, часто засыпают, у них отмечаются снижение мышечного тонуса; угнетенные дети слегка активизируются. Отмечается улучшение окраски кожных покровов: исчезает "мраморный" рисунок. Выявлена тенденция к снижению выраженности патологических изменении в головном мозге детей за время курса сухой иммерсии, а снижение частоты ОРВИ и инфекционно-воспалительных процессов свидетельствует о возможном закаливающем эффекте этого метода (по типу воздушной ванны).

Музыкотерапия

При наблюдении за детьми во время сеансов прослушивания  специальных музыкальных программ чаще всего отмечается ожидаемая  реакция (успокоительная у возбужденных детей при прослушивании медленных композиций, умеренная активизация на фоне музыкальных произведений в быстром темпе). Влияние музыки на клинико-неврологический статус детей оценивается как нормализующее.

Положительный эффект музыкотерапии, по-видимому, вызван благоприятными изменениями в нейроэндокринной системе, которые оптимизируют течение адаптационных процессов в организме.

Третий этап - амбулаторно-поликлинический - осуществляется под наблюдением врача поликлиники в тесном контакте с родителями, психологами, педагогами, чтобы обеспечить единство тактики, сохранение достигнутых результатов, улучшение параметров здоровья по мере роста ребенка.

Такой комплексный подход к своевременной  диагностике перенесенных гипоксических  поражений ЦНС и восстановительному лечению обеспечивает предотвращение развития болезней нервной системы у детей. При этом большая роль в успешной профилактике принадлежит не только врачам, но и родителям.



Описание работы
Перинатальный период (с 28 недель беременности до 7 дней жизни ребенка) - один из основополагающих этапов онтогенеза, то есть индивидуального развития организма, “события” которого влияют на возникновение и течение заболеваний нервной системы и внутренних органов у детей. Наибольший интерес для родителей, очевидно, представляют методы восстановительного лечения/реабилитации детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ЦНС).
Содержание
содержание отсутствует