Формирование и использование средств бюджета ТФОМС ХМАО-Югры

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ 3

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5

1.1. Сущность и задачи обязательного медицинского страхования 5

1.2. История его возникновения и развития в России 13

1.3. Особенности создания фондов обязательного медицинского страхования в зарубежных государствах 18

2. АНАЛИЗ ФОРМИРОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ХМАО-ЮГРЫ 22

2.1. Анализ доходов ТФОМС ХМАО-Югры 22

2.1. Анализ расходов ТФОМС ХМАО-Югры 27

3. ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 36

3.1. Проблемы формирования фонда обязательного медицинского страхования 36

3.2 Перспективы развития Федерального фонда обязательного медицинского страхования 40

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 45

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 48

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность  темы исследования связана с тем, что многогранные перемены современного российского общества кардинальным образом изменяли жизненную стратегию  людей. Показатели здоровья стали рассматриваться  в качестве кумулятивных индикаторов уровня благополучия, качества жизни в целом. Здоровье - реальный человеческий ресурс. Медицинское страхование содействует человеку в преодолении проблем охраны здоровья.

В настоящее  время медицинское страхование  находится на этапе развития всех форм: обязательной и добровольной. Механизмы реализации форм медицинского страхования должны в полной мере осуществляться в рыночных условиях хозяйствования и реально гарантировать  гражданам Российской Федерации  доступную медицинскую помощь.

Объект  исследования – деятельность Территориального фонда обязательного медицинского страхования ХМАО – Югры.

Предмет исследования – финансовый механизм медицинского страхования.

Цель  работы - изучение теоретических основ и практических аспектов функционирования медицинского страхования в РФ; разработка и обоснование механизма функционирования и реформирования системы медицинского страхования с определением активной роли государства, органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и страховщиков.

Задачи  исследования:

- провести  теоретический анализ экономической  сущности и финансовых основ  медицинского страхования;

- исследовать  деятельность окружного ФОМС;

- разработать  рекомендации по развитию медицинского  страхования в РФ, обосновать  их экономическую эффективность.

Информационная  база исследования: В ходе подготовки исследования использованы федеральные законы, нормативные решения Министерства финансов Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службы государственной статистики. Важной частью информационной базы послужили труды ученых-экономистов, упомянутых в библиографии.

Структура работы отражает логику, порядок исследования и решения поставленных задач. Курсовая работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, таблиц и рисунков.

В первой главе «Теоретические аспекты организации обязательного медицинского страхования» исследована история развития, состав и структура медицинского страхования в России. Достаточное внимание уделено обобщению теории и практики функционирования медицинского страхования за рубежом.

Во второй главе «Анализ формирования и использования средств территориального фонда обязательного медицинского страхования ХМАО – Югры» были изучены основные положения деятельности Ханты-Мансийского Окружного ФОМС, а так же был проведен анализ доходов и расходов Окружного ФОМС за период с 2009 по 2011 год.

В третьей  главе «Проблемы и перспективы развития федерального фонда обязательного медицинского страхования в Российской Федерации » были внимательно изучены основные проблемы обязательного и добровольного медицинского страхования в нашей стране и предложены эффективные меры по решению этих проблем экономико-организационные и законодательные основы совершенствования обязательного медицинского страхования. 

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Сущность и задачи обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющая своей целью  гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

В большинстве  стран мира, и Россия в этом смысле - не исключение, расходы граждан, связанные  с получением медицинской помощи, возмещаются за счет средств обязательного и добровольного медицинского страхования.

Рассмотрим  систему медицинского страхования  с точки зрения деятельности ее участников и субъектов.

Согласно  Закону РФ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» субъектами ОМС являются:

1. застрахованные лица;
2. страхователи;
3. Федеральный фонд.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно  или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением  высококвалифицированных специалистов и членов их семей), а также лица, имеющие право на медицинскую  помощь в соответствии с Федеральным  законом "О беженцах".

Страхователями для работающих граждан являются лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а так же индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты. Страхователями для  неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Они являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим  Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере  обязательного медицинского страхования.

Участниками ОМС являются:

1. территориальные фонды;
2. страховые медицинские организации;
3. медицинские организации.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом  для реализации государственной  политики в сфере обязательного  медицинского страхования на территориях  субъектов Российской Федерации.

Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным  законом, территориальные фонды  могут создавать филиалы и  представительства.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере  обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая  лицензию, выданную федеральным органом  исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору  в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций  определяются Правительством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации  не вправе осуществлять иную, за исключением  деятельности по обязательному и  добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие  право на осуществление медицинской  деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В отличие от утратившего силу закона «О медицинском страхование граждан в Российской Федерации» Федеральный закон N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страхование в Российской федерации» не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

Предметом ДМС является здоровье застрахованного  лица, подверженное риску его повреждения  в результате неблагоприятных событий  или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения  в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

Объектом  ДМС являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные  с дополнительными затратами  на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские  учреждения.

Страховым случаем является обращение застрахованного  лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором  при заболеваниях, повреждениях здоровья или определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

Субъектами  ДМС являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.

Страхователями  при ДМС могут быть в отличие  от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования  в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников.

Страхователи — юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения. При недостатке этих средств возможно использование прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).

Страховщиками при добровольном медицинском страховании  могут быть не только СМО, но и страховые  компании, проводящие другие виды личного  и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются  обычно на страхование граждане, состоящие  на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и прилаженной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую  помощь и услуги застрахованным лицам  по программам ДМС, должны соответствовать  тем же требованиям, что и при  ОМС. Они предоставляют медицинские  услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.

Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: услугами стационара, поликлиники, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профосмотров, дорогостоящего лечения.

Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному  страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным. [12, c. 128]

Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению  за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного"). Номенклатура и объем предоставляемых услуг  не зависит от абсолютного размера  платежа по ОМС. Граждане с различным  уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских  услуг, входящих в программу обязательного  медицинского страхования (принцип "богатый  платит за бедного").