Системы здравоохранения (современная модель России)

Рисунок 1 – Современная модель ОМС в  России 

       Уже эта простая схема свидетельствует  о громоздкости действующей системы, существенном ограничении конкуренции как между страховыми медицинскими организациями (СМО), так и между медицинскими учреждениями.

       С учетом особенности «тарификации»  ОМС в России можно говорить скорее не о медицинском страховании, а  о софинансировании предприятиями-работодателями основной части оказываемых медицинских услуг совместно с государством. Использование унифицированной величины страхового взноса и декларация равного объема медицинских услуг всем категориям граждан вне зависимости от величины страховых взносов, скорее схоже с налоговыми отчислениями, чем со страховыми дифференцированными тарифами, которые базируются на объеме принимаемой ответственности и индивидуальной оценке риска. При этом характерной особенностью российской системы является еще и низкий уровень качества медицинских услуг, оказываемых гражданам в рамках ОМС, что обусловлено низкой величиной страховых взносов, отчисляемых на ОМС. Так, если взять максимальную величину страховых взносов, уплачиваемых предприятиями-работодателями за сотрудников, чей доход превышает 600 000 рублей в год, то ежегодный страховой взнос составит 12 200 рублей, тогда как в системе ДМС только базовая программа оказывается как минимум в 2 раза дороже. Уже на основе такого простого сравнения можно с уверенностью говорить о низком уровне компенсации работникам системы ОМС, что побуждает их переходить из государственных в частные клиники. Отсюда и общий низкий уровень качества медицинских услуг.

       Добровольное  медицинское страхование (ДМС) является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. В отличие от ОМС ДМС в России обладает всеми специфичными особенностями страховых договорных обязательств. На сегодняшний день премии по ДМС финансируются в основном за счет работодателей (порядка 90% от общего объема внесенных страховых премий). Кроме того, существенной проблемой в российской медицине было и остается качество оказываемых медицинских услуг. ДМС в России, так же как и, например, в Германии, гарантирует застрахованным лицам более комфортные условия лечения (пребывание в одноместном стационаре, протезирование из дорогостоящих материалов и прочее). В отличие от Германии российская система ДМС скорее замещает и дублирует, нежели расширяет и дополняет систему ОМС. Тяготение к ДМС программам отдельных категорий населения стало по своей сути некоторым атрибутом престижа и достатка. Как правило, застрахованные по программам ДМС лица, в большинстве случаев даже не пытаются воспользоваться доступными и гарантированными им услугами в рамках программы ОМС. Причина состоит в том, что наличие полиса ДМС предоставляет право на получение услуг, перечень которых не меньше, чем гарантированный список услуг по ОМС, но при этом их качество гораздо выше. Фактически ДМС снимает «нагрузку» с ОМС в виде сокращения расходования средств. Однако последствия текущего финансового кризиса – стремительное повышение тарифных сеток медицинских учреждений, а также отсутствие критериев качества медицинских стандартов – препятствуют развитию рынка ДМС в России.

       Качество  медицинских услуг, получаемых через  систему ОМС, не устраивает многих. Тем не менее для многих застрахованных цена полиса ДМС является чрезмерно  высокой. Реальность такова, что для  повышения качества ОМС при наличии  небольшого бюджета многие пациенты оплачивают за свой счет отдельные услуги либо легальным, либо теневым способом. По оценкам различных экспертов, общий объем таких частных средств составляет от 25% до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. Нелегальная оплата чревата увеличением теневых доходов в экономике и расходованием средств не по целевому назначению (т.е. не на развитие системы здравоохранения).

       Проблемы  в развитии системы  здравоохранения  России

       Существуют объективные факторы системообразующего характера, которые потенциально вызывают проблемы в развитии здравоохранения России как системы. От того, насколько они будут учтены при формировании стратегии реформ, зависит успех проводимых мероприятий.

       Одна  из угроз связана с объемом  и методом финансирования здравоохранения в России. Вопрос о том, сколько средств должна тратить Россия на здравоохранение остается открытым. Казалось бы, что следует приветствовать рост расходов на здравоохранение. Однако возникает феномен, который можно условно назвать ловушкой роста финансирования. Это означает, что выбираемый в условиях ограниченности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение, вариант изначально оказывается затратным и ведет к необходимости увеличения в будущем финансирования здравоохранения.

       Другая  угроза для целостности и соответственно эффективности здравоохранения  России как системы, действующей  в интересах общества, связана с ростом неравенства в обществе, как его общего уровня, так и в состоянии здоровье. При этом мировая теория и практика убедительно доказывают, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста.

       Одним из важных факторов неравенства в  здоровье выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства  по доходу, которые сейчас сложился в России объективно возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов. В условиях принципиального расслоения российского общества уже сложно найти "среднего пациента" - богатые и бедные имеют разные запросы и финансовые возможности для получения медицинской помощи. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора. Причем в этой связи необходимо иметь ввиду два аспекта. Один из них связан с мотивом прибыли в здравоохранении, а другой — с инновационным потенциалом предпринимательства.

       Задача  любой коммерческой структуры состоит  в получении прибыли. Здравоохранение  в этом смысле очень чувствительная отрасль, в том числе и в  силу особых отношений, которые складываются между врачом и пациентом ввиду особенностей медицинской услуги и процесса ее оказания. С одной стороны, пациент будет больше доверять врачу, действующему без мотива прибыли, с другой — у врача есть объективная возможность «увеличить счет». Поэтому необходимо жесткое регулирование, возможно на уровне нормы прибыли.

       Обычно  частная медицина развивается как  дополнительная по отношению к более  социализированным формам. Однако ситуация складывается неоднозначная, так как  имеет место процесс «снятия  сливок» или отбора лучших клиентов.

       Особая  роль отводится бизнесу как лидеру инноваций в медицине. Инновационный  потенциал предпринимательства  хорошо описан, однако в медицине этот процесс также не может быть оценен однозначно. Развитие медицинских технологий это дорогостоящий процесс, который является одним из основных факторов роста расходов на здравоохранение в развитых странах. Поэтому может возникнуть противоречие следующего порядка. Бизнесу с точки зрения получения прибыли более выгодны высокие технологии так как они более дорогие, а обществу с точки зрения эффективного и справедливого распределения ограниченных ресурсов более выгодно развитие относительно более дешевой первичной медицинской помощи. Компромиссные варианты развития бизнеса как поставщика медицинских услуг сегодня в России предлагается искать на пути государственно-частного партнерства.

       Пока  частный сектор является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти выше определенного  уровня, то возможна ситуация, когда  наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это приведет к формированию двухступенчатой системы - высококачественная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных. Подобная ситуация создает опасность разрыва системы здравоохранения и маргинализации бедных слоев населения. Поэтому в настоящее время необходимо выбирать систему здравоохранения, которая позволит удержать здравоохранение России как систему для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению при сохранении базового принципа социальной солидарности.

       Критерии  оптимальной модели системы здравоохранения в России

       Никакая модель из фактически существующих на сегодняшний день моделей медицинского страхования не может быть названа  наиболее оптимальной и эффективной. Но, опыт систем здравоохранения различных  стран, можно определить следующие направления для возможных реформ в этой сфере в России.

1. Защита прав застрахованных. Наряду с другими задачами системы здравоохранения в России необходимо обеспечить качество медицинской помощи и защиту прав пациента путем введения обязательного страхования профессиональной ответственности врачей. Таким образом, пострадавшая сторона будет иметь все шансы на получение компенсации за нанесенный вред за счет страховых выплат, а не за счет личных средств врача и не из средств программ ОМС и ДМС.
2. Система финансирования. Перед российской системой ОМС стоит важная задача достижения сбалансированности программ ОМС и их финансирования. Для этого на основе накопленной страховой статистики должен быть определен базовый объем медицинской помощи в ОМС, услуги сверх которого должны финансироваться только для социально незащищенных категорий граждан. В качестве основы данного классификатора должен стать дифференцированный перечень услуг, определенный в рамках каждой врачебной специальности. В свою очередь, тарифы должны быть рассчитаны на основании оценки уровня потребления каждой услуги, численности и структуры населения отдельно взятого региона. Таким образом, предполагается отказаться от единого для всех регионов подхода по расчету отчислений в бюджет за обязательное медицинское страхование, сделав его по возможности дифференцированным.
3. Система расходования средств. Полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий для всего населения невозможно в силу экономических причин. Очевидно, что существует необходимость рассмотреть вариант отказа от декларации всем без исключения гражданам одного и того же объема услуг. Таким образом, будет официально регламентировано частное финансирование отдельных медицинских услуг социально защищенными слоями населения.
4. Обеспечение взаимосвязи между ОМС и ДМС. Для России важной задачей является выработка системного похода к развитию ДМС, которая в идеале должна стать «надстройкой» к бесплатной медицине. Страхователи и застрахованные по программам ДМС платят единый социальный налог (ЕСН). Но при этом они оплачивают полную стоимость ДМС без учета объема услуг, который гарантирован государством по системе ОМС и за который они ежемесячно перечисляют в бюджет фиксированный процент от фонда оплаты труда (ФОТ). Таким образом, в интересах медицинских страховщиков рассчитать свои тарифы, исключив из объема страхового покрытия перечень услуг, предусмотренный территориальными программами ОМС. Одновременно с этим возможен вариант возврата к первоначальной версии Закона РСФСР «О медицинском страховании в РСФСР», когда страхование в рамках ОМС осуществлялось напрямую между страхователями и страховыми медицинскими организациями без участия государственных фондов ОМС, что, на наш взгляд, могло бы способствовать усилению взаимосвязи между ОМС и ДМС.
5. Принципы организации системы медицинского страхования. Ряд экспертов считают, одной из альтернативных систем медицинского страхования в России, которая была бы более эффективной и ориентированной на клиента, Общества взаимного страхования (ОВС), основным принципом работы которых является снижение издержек и соответственно брутто-тарифов. ОВС, которые специализировались бы на ДМС своих членов, так же как и ОМС, основываются на некоммерческих принципах работы. Таким образом, введение изменений в законодательство относительно дополнения перечня видов страхования ОВС добровольным медицинским страхованием могло бы создать новое звено в структуре медицинского страхования в России, снижающего расходование государственного бюджета на оплату медицинских услуг.

       Стоит еще раз подчеркнуть, что необходимо и важно сохранять разумное сочетание  государственного финансирования и  частной страховой системы. Так, использование лишь одной системы  ДМС не способно обеспечить полное соответствие основным принципам системы здравоохранения в стране, пропагандирующей социальную защиту населения. Один из примеров – отказ в добровольном медицинском страховании гражданам вследствие заболеваний в прошлом или настоящем, а также наличия хронических заболеваний. Перечисленные варианты реформ системы здравоохранения могут способствовать «смещению» российской системы здравоохранения в сторону медицинской страховой модели не только по названию, но и по содержанию. Эта модель, на наш взгляд, должна базироваться на разумном сочетании систем ОМС и ДМС, взаимно дополняющих друг друга и вместе с тем снижающих нагрузку на государственный бюджет и обеспечивающих дифференцированный подход к задаче предоставления населению права на получение бесплатных медицинских услуг.

       Дальнейшее  решение проблем общественного  здоровья населения страны, проблем  системы здравоохранения, реализуемое  в том числе и через различные  проекты национального, регионального, отраслевого содержания, должно быть непосредственно связано с созданием и осуществлением специального направления деятельности государства — государственной политики в области здравоохранения. Необходимость разработки такой политики связана с тем, что целый ряд факторов, относящихся к детерминантам здоровья, находятся за пределами непосредственного контроля со стороны системы здравоохранения. В настоящее же время конституционно закрепленное (ст. 114 понятие «государственная политика в области здравоохранения» не имеет научно обоснованной характеристики основных параметров, включающих структур) содержание, цели, основные направления, правовые основы, период действия, субъекты, объекты, взаимодействие с другими направлениями государственно политики и т.д.

       Кроме того, реализация реформ требует разработки и принятия концепций, стратегий, программ, установления государственных гарантий, развития законодательства. Отрасль нуждается в принятии пакета соответствующих законов, определяющих права пациентов, медицинских работников, регулирующих вопросы финансирования здравоохранения, или, что еще более важно, принятие универсального основополагающего законодательного акта, охватывающего все аспекты правового регулирования в сфере здравоохранения

       Реализация  предложенных общих принципов построения оптимальной модели системы здравоохранения обеспечит современное, логическое, поэтапное, эволюционное и вместе с тем кардинальное изменение принципов организации медицинской помощи, направленное на улучшение здоровья, повышение медицинской, социальной и экономической эффективности отрасли, а также качества жизни граждан.