Государственное регулирование обязательного медицинского страхования

К недостаткам действующей  системы ОМС на территории Белгородской области можно отнести:

1. Низкий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.
2. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной  основы по размеру страхового  взноса на неработающее население;

- неисполнение закона  о медицинском страховании в  части страховых взносов на  неработающее население;

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население.

3. Дефицит финансового покрытия территориальной программы ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальную) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ.
4. Многоканальность финансирования медицинских организаций. Многоканальность финансирования (ОМС, бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС – над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения.
5. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.
6. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг. Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.
7. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.
8. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников.  
9. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС на территории Белгородской области:

- определение и законодательное  закрепление направлений модернизации  системы ОМС на современном  этапе;

- пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС;

-правовое обеспечение  деятельности по защите прав  застрахованных.

10. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО).
11. Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

- выбор страховщика осуществляется  работодателями и органами местной  власти, а не самими застрахованными;

- в силу экономической  привлекательности и отсутствия  законодательного запрета на  совмещения деятельности по обязательному  (ОМС) и добровольному (ДМС)  медицинскому страхованию одним  субъектом, все крупнейшие страховщики  осуществляют эти виды страхования  одновременно. В результате возникает  конфликт интересов между решением  социальных задач и получением  максимальной прибыли. Следствием  сращивания ОМС и ДМС в одной  организации является дискредитация  всего института независимого  страхового контроля качества  медицинской помощи в системе  ОМС.

- реализации эффективной  модели ОМС препятствует тот  факт, что сам гражданин – получатель  медицинских услуг и выгодоприобретатель  по договору ОМС, лишен возможности  влиять на экономическое положение  СМО посредством её прямого  выбора из ряда других. 

Таким образом, можно сделать  следующие выводы:

1. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Белгородской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Белгородской области, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Задачи, функции и вся деятельность ТФОМС Белгородской области направлена на пополнение фондов Территориального фонда; на выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования; на экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений.
3. Проведенное исследование выявляет недостатки в системе функционирования ОМС, которая непосредственным образом отражается на сфере здравоохранения Белгородской области в целом. Основными проблемами в сфере ОМС являются финансовые (острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли) и организационные (структурный полиморфизм территориальной системы ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизм функционирования системы ОМС на территории Белгородской области).

РАЗДЕЛ III. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования²⁶.

Перспективы развития ОМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям:

1. Нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином.
2. Придать деятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.
3. Отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынке ОМС.
4. Создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов лечебно-профилактических учреждений путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных.
5. Обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а, следовательно – существенного повышения эффективности системы ОМС.
6. Реализовать  систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО.
7. Обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется  индифферентным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.
8. Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого – развитие конкурентной модели страхования – то есть создать конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель «одного покупателя», в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.
9. Проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям лечебно-профилактических учреждений – это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении качества должны играть сами врачи – через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные врачебные организации должны взять на себя распространение современных медицинских технологий, создание современных систем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей²⁷.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует  государство, можно положиться на страховщика  в решении любых проблем, возникающих  с медиками, страховщик предоставит  нужную информацию и обеспечит высокое  качество медицинской помощи. С точки  зрения общества административные затраты  на ОМС станут окупаться, если эта  система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности  функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью  медицинских учреждений. С этой целью  необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей  деятельности учреждений (в том числе  и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения  поступлений от платных форм обслуживания.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе  ОМС. Он должен реально выбирать страховщика  и обеспечивать обратную связь в  этой системе – по результатам  своего лечения давать «сигналы»  страховщикам, какие медицинские  организации и какие врачи  пользуются его доверием. Только так  можно поддержать наиболее эффективные  звенья оказания медицинской помощи.

Требуется разработать и  внедрить в системе ОМС единое программное обеспечение, которое  бы позволило связать все уровни при обработке документов, касающихся выполненных объемов медицинской  помощи: медицинское учреждение, страховую  медицинскую организацию, ТФ ОМС. Это  обеспечит более точный контроль за выполнением объемов медицинской  помощи по государственным (муниципальным) заказам, что в свою очередь приведет к более рациональному использованию средств в системе ОМС²⁸.

Основные положения стратегии дальнейшего развития, внедрения и сопровождения прикладного программного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области можно сформулировать следующим образом:

• сосредоточение основных усилий на разработке специального прикладного программного обеспечения – проблемно-ориентированных прикладных программных комплексов, предназначенных для решения специфических функциональных задач обязательного медицинского страхования Белгородской области;
• использование готовых сертифицированных программных средств, обеспеченных технической поддержкой промышленного уровня, осуществление настройки и адаптации их к конкретным условиям применения в системе обязательного медицинского страхования и интеграция в Единую информационную систему обязательного медицинского страхования Белгородской области;
• адаптация, внедрение и сопровождение типовых унифицированных программных комплексов ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной гражданам лечебно-профилактическими учреждениями в рамках Территориальной программы государственных гарантий.

Важнейшей задачей Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования является организация разработки и конкурсного отбора типовых функциональных компонентов информационной системы, их апробация на «пилотных» проектах для последующего централизованного оснащения унифицированными программными комплексами лечебно-профилактических учреждений для решения задач учета и оплаты медицинской помощи и формирования отчетности по обязательному медицинскому страхованию, статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений и представления оперативной аналитической информации для органов управления здравоохранением.

Рационализация расходования средств обязательного медицинского страхования  путем создания единой для всех субъектов информационного взаимодействия системы застрахованных граждан с использованием:

• единого полиса обязательного медицинского страхования на территории Белгородской области;
• единого персонального идентификационного страхового номера застрахованного;
• регистров прикрепленного населения медицинских учреждений.

Ведение сводного Регистра застрахованных должно осуществляться по единым правилам и технологии.

Так же необходимо создание Единой информационной системы ОМС. Система предназначена для мониторинга, планирования работы лечебно-профилактических учреждений Белгородской области, для расчета Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, анализа расходования финансовых средств, направленных на оказание бесплатной медицинской помощи населению в рамках этой программы.

С помощью системы предполагается решение следующих задач:

• Расчет Территориальной программы государственных гарантий  бесплатной медицинской помощи, в том числе территориальной программы ОМС.
• Оценка качества медицинской помощи, оказанной  населению, в том числе застрахованному по обязательному медицинскому страхованию.
• Мониторинг состояния здоровья населения Белгородской области.
• Мониторинг и контроль оказания медицинских услуг населению.
• Информационная поддержка взаиморасчетов лечебно-профилактических учреждений за медицинскую помощь, оказанную в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Единая информационная система, объединяющая обязательное медицинское страхование, органы управления здравоохранением, лечебно-профилактические учреждения и страховые медицинские организации, позволит  реализовать мероприятия  по охране и улучшению качества здоровья населения Белгородской области.