Личное страхование

      улучшением средств защиты и профилактики от несчастных случаев на рабочем месте;

      увеличением дорожно-транспортного и спортивного рисков.

Каждая страховая компания составляет на основе класса риска список профессий, представляющих особую опасность по отношению к вероятности несчастных случаев.

Ранее существовало от 12 до 16 классов риска в одном тарифе несчастных случаев. На сегодняшний день количество классов риска очень уменьшилось. Последнее исследование по данному вопросу показало, что четырех классов риска вполне достаточно для необходимой оценки риска различных профессий. Страховые компании имеют обыкновение подробно дифференцировать различные профессии.

Для определения по указателю класса риска, которому подвергается кандидат на страхование, последний обязан подробно описать свою профессию и ее особенности, поскольку профессии, изначально имеющие одно название, могут представлять собой различную степень риска. Если лицо работает более чем по одной специальности, ее риск берется несколько выше, чем указано в тарифе. Определив степень риска, следует обратиться к тарифам премий для определения их соответствующего уровня в каждом конкретном случае. Групповое, или коллективное, страхование от несчастных случаев можно тарифицировать по индивидуальным тарифам, внеся затем соответствующие изменения в связи с количеством застрахованных.

Страхование от несчастных случаев владельцев личного транспорта также имеет свой собственный тариф.

Страховые выплаты. Страхование от несчастных случаев может гарантировать все или некоторые из следующих выплат:

      выплата капитала в случае смерти,

      выплата капитала в случае частичной инвалидности,

      выплата ежедневной суммы в случае временной недееспособности,

      оплата медицинской помощи.

Если последствием несчастного случая является смерть застрахованного, то страховщик выплачивает выгодоприобретателям страховую сумму. Страховщики определяют максимальный промежуток времени между датой несчастного случая и смертью, в случае превышения этого срока смерть уже не считается страховым случаем; тем не менее, необходимо иметь в виду, что чем больше назначенный срок, тем труднее установить связь между смертью и несчастным случаем. Если вследствие этого же страхового случая в этот же период застрахованному было выплачено возмещение на случай полной или частичной инвалидности, то оно учитывается при выплатах на случай смерти.

Если вследствие несчастного случая застрахованный получает постоянную инвалидность, то страховщик выплачивает общую или частичную страховую сумму, соответствующую данной гарантии. Под полной инвалидностью мы понимаем физические или функциональные потери, которые наносят застрахованному невосполнимый ущерб. Различаются два вида постоянной инвалидности: общая и частичная.

Постоянная общая инвалидность - это неизлечимая умственная неполноценность, полная слепота, полный паралич, потеря или невозможность действия обеими руками, обеими ногами, обеими ступнями, любое другое повреждение, влекущее за собой полную и абсолютную непригодность для любого вида работ. Возмещение в данном случае будет равняться 100% страховой суммы.

Если инвалидность не является полной в соответствии с предыдущим определением, но является частичной постоянно, то страховщик выплачивает возмещение в размере процентного отношения, соответствующего классу инвалидности, от страховой суммы, гарантированной на случай постоянной общей инвалидности. Процентное отношение указывается в таблицах класса инвалидности или содержится в полисе. Кроме перечня процентного отношения возмещения на случай частичной инвалидности, страховые компании включают в свои полисы о страховании от несчастных случаев некоторые пункты, подчеркивающие отношение к выплате в случае инвалидности. Среди них выделяются:

      повреждения, не указанные в перечне, оцениваются по аналогии с другими травмами, включенными в него;

      общая сумма нескольких частичных инвалидностей, нанесенных одним несчастным случаем, не может превышать 100% страховой суммы, предназначенной для данного вида гарантий;

      ухудшение психического или нервного состояния может быть учтено лишь тогда, когда оно является прямым последствием физических травм нервной системы;

      если застрахованный - левша, это должно включаться в соответствующие статьи перечня;

      возмещение определяется независимо от возраста и профессии застрахованного.

Инвалидности, не обозначенные в таблице, должны быть возмещены пропорционально их тяжести в соответствии с указанными случаями. Недееспособность какой-либо конечности или органа приравнивается к его потере

Под временной инвалидностью понимаются любые травмы, которые в течение определенного периода препятствуют застрахованному выполнять его привычные обязанности в случае, если застрахованный не занимается каким-либо определенным видом деятельности. Период временной инвалидности считается законченным с того момента, когда застрахованный сможет самостоятельно покидать свой дом. Возмещение, выплачиваемое страховщиком по этой гарантии - это ежедневная сумма в течение продолжительности инвалидности, с ограниченным сроком, обычно до одного года. Страхователь обязан определить эту ежедневную сумму. Она должна соответствовать доходам, которые он перестанет получать в связи со своей недееспособностью,

или той сумме, которую должен будет выплатить другому лицу для возмещения ущерба.

Оплата медицинской помощи. Посредством заключения данной гарантии страховщик гарантирует оплату затрат на медицинское обслуживание, потребовавшееся застрахованному вследствие несчастного случая. Существует максимальный срок его действия как временное ограничение, длящееся обычно

один год, начиная с даты несчастного случая и заканчивая последним числом, когда застрахованный получает возмещение затрат, вызванных несчастным случаем.

Укажем различные виды затрат, входящие в состав медицинского обслуживания и оплачиваемые страховщиком:

      на госпитализацию,

      на лечение,

      на клиническое исследование,

      на перевозку больного специальным автотранспортом,

      на приобретение и имплантацию первого ортопедического, зубного, оптического, слухового протеза, необходимого застрахованному, в соответствии с предписанием врача,

      на прокат вспомогательных средств (костыли, инвалидные коляски и прочие предметы), необходимые застрахованному, в соответствии с предписанием врача,

      на физическую реабилитацию, физиотерапию и т.п.,

      на лекарства,

      на дополнительные анализы, рентгеновское исследование и т.п.

Стоимостные ограничения по оплате медицинской помощи определяет в любом случае страхователь, поскольку в данной ситуации он имеет право выбора различных возможностей, предоставленных ему страховщиком.

В настоящее время страховщики обычно предоставляют различные комбинации данной гарантии, в которых, с одной стороны, определяется максимальный размер возмещения несчастного случая, а с другой - ограничивается максимальный размер ежедневных затрат на госпитализацию и клиническое обслуживание, например, комбинация может быть такой: максимальный размер, возмещения равен 5 000 000 руб., с ограничением ежедневных затрат на госпитализацию и клиническое обслуживание в размере 50 000 руб. При выборе этого варианта застрахованный имеет свободный выбор лечащего врача и медицинского стационара.

Оплата медицинских расходов страхователю производится независимо от выплат страхового возмещения на случай смерти или полной инвалидности.

Страховщик не оплачивает медицинские расходы страхователю, если будут установлены следующие факты:

      нечестность застрахованного или телесное повреждение, нанесенное им самим, за исключением того случая, когда ущерб был нанесен во избежание большего вреда; необъявления войны);

      повреждения, нанесенные в ходе собраний и демонстраций, так же, как и ущерб здоровью, нанесенный в результате забастовок;

      мятежи, народные восстания и терроризм;

      действия вооруженных сил в мирное время;

      наводнения, извержения вулкана, ураганы, обвалы, затопления, движения земной коры и в целом любое другое атмосферное, метеорологическое, геологическое явление экстренного характера;

      падение метеоритов;

      ядерная реакция, радиация или радиоактивное заражение;

      пищевая интоксикация;

      травмы вследствие хирургического вмешательства;

      инфекционные болезни (малярия, болотная лихорадка, желтая лихорадка), головокружение, обморок, эпилепсия, болезни, причиной которых является любой вид потери сознания или умственных способностей, за исключением тех ситуаций, когда они являются следствием несчастного случая.

1.5 Медицинское страхование в РФ

Отечественная система здравоохранения имеет два основных источника поступления финансовых ресурсов: из бюджета и по линии медицинского страхования. Бюджетные средства используются, прежде всего, для финансирования мероприятий по разработке и реализации государственных целевых программ, развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи, финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях, оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и др. За счет средств медицинского страхования граждане получают помощь в объеме и на условиях, предусмотренных соответствующими программами и договорами.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет предварительно собранных средств и финансировать профилактические мероприятия. Это страхование осуществляется в двух формах - обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в 1993 г. Оно призвано обеспечивать всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой из фондов этого страхования в объеме и на условиях соответствующих государственных программ. Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ. В частности, этой программой гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях, и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь. Подробный перечень заболеваний, лечебно-диагностических, профилактических мероприятий, составляющих базовую программу, разрабатывается Министерством здравоохранения РФ.

На основе базовой программы органы государственной власти и местного самоуправления принимают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и медицинских учреждений, предоставляющих помощь, предельные тарифы на услуги. Отметим, что объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В качестве субъектов ОМС выступают: застрахованный, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Застрахованными могут быть граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане, постоянно проживающие в России. Страхователями для неработающего населения (в частности, детей, учащихся, пенсионеров) являются органы государственного управления и местного самоуправления, а для работающего населения - предприятия, учреждения и другие работодатели. Страховые медицинские организации представляют собой юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС. Названные организации не входят в систему здравоохранения. При этом органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть

учредителями страховых медицинских организаций. Однако указанные органы и учреждения вправе владеть акциями этих организаций (но не более 10% общего пакета акций). Отметим, что страховые медицинские организации осуществляют ОМС на некоммерческой основе. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, научно-

исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Доходы, полученные медицинскими учреждениями при выполнении программ обязательного медицинского страхования, налогами не облагаются.

Отношения между страхователем и страховой медицинской организацией регулируются договором страхования, который заключается не менее чем на один год. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. Отметим, что максимальная ответственность страховой организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.