Председатель  правления избирается членами правления  Федерального (территориальных) фонда  обязательного медицинского страхования.

    В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного  медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

    Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе  правления фонда участвуют в  определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

    Договор медицинского страхования заключается  между страхователем и страховой  медицинской организацией (страховщиком).

    Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

    Договор заключается в интересах граждан  и предусматривает обязательства  страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

    Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

    Страхователь  обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

    С момента расторжения трудового  договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному  медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

    Органы  государственного управления, выступающие  страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

- гражданин  не должен работать;

      -гражданин  должен постоянно проживать на  территории, подведомственной органу  государственного управления, а  также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

    Обязанность органа государственного управления как  страхователя прекращается:

- при  поступлении гражданина на работу;

- при  перемене гражданином постоянного  места жительства;

- в случае смерти гражданина.

    Согласно  ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор  обязательного медицинского страхования  со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

    Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

    - гражданин, в пользу которого  должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

    - органы государства (прокуратура,  органы здравоохранения, фонды  ОМС и др.), в функции которых  входят общий надзор за соблюдением  законности или обязанности по  защите интересов населения в  области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

    Ст. 9 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем  страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

    Если  страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской  организации, то он вправе принимать  самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.

    Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

    Требования  к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются  территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

    Страхователь  обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном  действующим законодательством. В  случае невыполнения данной обязанности  взносы могут быть взысканы в принудительном порядке.

 

    2. Проблемы развития  медицинского страхования

    Медицинское страхование подразделяется на обязательное и добровольное.

    Обязательное  медицинское страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. Добровольное медицинское страхование является одним из видов финансово-коммерческой деятельности.

    Изучение  материалов, связанных с введением  в нашей стране обязательного  медицинского страхования, позволяет  обратить внимание на следующие моменты в ее реализации:

    1. Нужна ли вообще система обязательного  медицинского страхования в нашей  стране.

    Опыт  других стран в этом вопросе - разный и другие страны не похожи на Россию, - так что ссылаться только на практику внедрения этой системы  за рубежом неубедительно.

    При сохранении государственной системы  здравоохранения (прежней или усовершенствованной) можно было бы:

    - ввести для всей работодателей  медицинский налог в бюджет  государства.

    - величина налога могла бы быть  дифференцированной в зависимости,  например, от численности работающих (в том числе по всем видам договоров) и оборотов или прибыли (лучше от оборотов, так как прибыль научились скрывать).

    - направление налога должно быть  только в Федеральный бюджет: единая власть при едином финансировании. Распределение налога должно осуществляться по отработанной схеме по территориям.

    2. При введении только государственного  здравоохранения, как альтернативу, или в дополнение к ней можно  создать добровольную систему  медицинского страхования по  типу бывшего Госстраха. При этом будет надежда и уверенность граждан не бояться этой системы, как когда-то мы не боялись Госстраха: гражданин был уверен, что при наступлении несчастного случая - оплатят и искать агентов Госстраха было не нужно. Они стучались в каждый дом, люди их знали и доверяли.

    Добровольное  медицинское страхование позволило  бы любому предприятию независимо от его организационно-правовой формы  и подчиненности страховать своих  работников (по их желанию). Кроме того, каждый человек независимо от его  статуса (работающий или неработающий) только по своему желанию мог бы просто и без мытарств (как при Госстрахе) застраховать свое здоровье. Ведь существующая система Госстраха и альтернативных ей страховых компаний предусматривает же риски, связанные с причинением вреда здоровью и т. п. Так пусть же этим займется структура, которая назовется «Добровольное медицинское страхование». Конечно же, здесь возможны варианты.

    Обоснованием  этих предложений является следующее:

    1. Введение системы обязательного  медицинского страхования наряду с существующей Государственной системой здравоохранения не изменило целей: обе системы имеют цель обеспечить здоровье граждан.

    2. Усложнилась структура общей  системы здравоохранения: государственная  осталась, но она маломощна и  уже непонятна гражданам; негосударственная - через систему медицинского страхования неэффективна.

    Почему  же неэффективна негосударственная  система здравоохранения, которой  официально будто бы нет, но в завуалированном  виде - «обязательное медицинское  страхование» она есть. Основными показателями ее неэффективности являются:

    - не достигается основная генеральная  цель - обеспечение здоровья граждан.  Как известно, смертность в настоящее  время возросла по сравнению  с 80 годами.

    - существующее финансирование в  медицинских учреждениях и оплата труда мед. персонала явно недостаточны для обеспечения основной (генеральной) цели. Данные по оплате труда медицинских работников: оплата труда медицинских работников понизилась в 1,5 - 2 раза по сравнению с концом 80-х годов.

    - психологическое отношение граждан к новой системе - никакое, так как они видят только обнищание здравоохранения, ухудшение отношения врачей (некоторые врачи совершенно откровенно говорят больному, как мал их заработок и как им плохо - будто бы больному от этих слов становится лучше). Кроме того, большинство граждан со страхом ждут будущего здравоохранения - что же будет потом, если уже сейчас такое.

    - загруженность и трудоемкость  системы ОМС, что проявляется:  в сложной структуре системы,  множестве взаимосвязей, большей занятости в ней работников, громоздкой системе документирования и документооборота (в т.ч. отчетности), необходимости содержания на федеральном и территориальном уровнях специального контрольного аппарата для проверки деятельности органов ОМС, в отвлечении всех граждан от работы, своих личных целей и планов для оформления страховых полисов или магнитных карт и т. д.

    Отвлечение  граждан для процедуры оформления страховых полисов и магнитных  карт - это отдельный вопрос. Он связан с неудовлетворительной организацией этой процедуры в некоторых поликлиниках, так как почему-то именно они стали местом оформления названных документов.

    Как же организовать эту процедуру так, чтобы граждане России просто бы имели  эти страховые полисы (или магнитные  карты)? Может быть целесообразнее было бы организовать медицинское страхование работающих граждан непосредственно на их работе, неработающих - через ЖЭКи, ГРЭПы, РЭУ, службы занятости, органы социального обеспечения. Ведь сама процедура должна быть максимально проста: необходимо, чтобы кто-то заполнил типовой бланк полиса (или магнитной карты) и передал этот документ гражданину. Но возникает самый главный вопрос - зачем нужен гражданину этот документ, если в стране введено обязательное медицинское страхование. Ведь в основе ОМС лежат следующие основные принципы:

    1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ независимо  от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на бесплатное  получение медицинских услуг.

    2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи.

    3. Все граждане имеют равные  права на получение медицинской  помощи за счет средств ОМС.  При этом средства ОМС находятся  в государственной собственности.

    Тогда зачем гражданину какой-либо медицинский страховой документ, если всюду, куда бы он ни обратился за медицинской помощью, ему обязаны оказать бесплатную медицинскую помощь. В этом смысле направленность медицинского страхования уже непохожа на соцстрахование.