Основные аспекты обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

- определение и законодательное  закрепление направлений модернизации  системы ОМС на современном  этапе;

- отсутствие законодательного  закрепления государственных гарантий  медицинской помощи населению  и определения публичных обязательств  в сфере здравоохранения;

- пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС;

-правовое обеспечение  деятельности по защите прав  застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

- отдельное законодательство  о добровольном медицинском страховании  и платных медицинских услугах;

- обязательное страхование  профессиональной ответственности  медицинских работников.

3. Отсутствие надлежащего  государственного регулирования  по основным направлениям деятельности  страховой медицинской организации  (СМО).

 

§3. Перспективы развития фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать  по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования  отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается  значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение  к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные  расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения  из бюджетов всех уровней на душу населения  сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых  подходов для планирующегося  значительного вброса денег в  систему ОМС (увеличение % ВВП  на здравоохранение, трансформация  нацпроектов в долгосрочные программы,  введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных  путей - введение накопительных  счетов граждан России.

4. Принятие закона о  государственных гарантиях оказания  гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи. При этом, ответственность  за финансовое обеспечение финансовых  обязательств государства в сфере  здравоохранения возлагается на  систему ОМС, в которой концентрируется  большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии  оказания гражданам страны бесплатной  медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б)  ясными для населения, в) финансово  сбалансированными. Для людей  жизненно важно знать, что можно  получить на бесплатной основе  и за что придется заплатить.  Обращаясь в медицинскую организацию,  пациент должен иметь ясное  представление о мере своих  гарантий. И она должна быть  единой для всех;

- среди возможных вариантов  реформирования государственных  гарантий в настоящее время  четко обозначился один главный  - конкретизировать гарантии оказания  бесплатной медицинской помощи  по видам, объемам, порядку  и условиям ее оказания. По  каждому заболеванию устанавливается  набор услуг и лекарственных  средств, предоставление которых  гарантируется государством на  бесплатной основе. Этот набор  определяется на основе федеральных  медицинских стандартов, которые  конкретизируются медико-экономическими  территориальными стандартами, разрабатываемыми  и утверждаемыми субъектами РФ  и выполняющими функцию минимальных  социальных стандартов;

- люди должны быть уверены  в том, что эти гарантии будут  реально обеспечены. Нужны новые  механизмы их реализации, в которых  четко определены роли тех,  кто обеспечивает соблюдение  гарантий (роль врача, администрации  медицинской организации, страховщика,  органа управления), простые процедуры  рассмотрения жалоб, санкции за  нарушения и прочее;

- ясность государственных  гарантий обеспечивается информированием  пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин  поймет содержание стандарта  во всех деталях, но наиболее  важные для него наборы услуг  должны стать абсолютно прозрачными  и доступными для пациента. И  это вполне реально.

5. Обеспечение сбалансированности  объемов медицинской помощи Базовой  (территориальной) программы ОМС  с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления  этого важного перспективного направления  следующие:

- увеличение ставки страховых  взносов ПФР в части, зачисляемой  в систему ОМС с учетом стоимости  «страхового года» работающих  граждан;

- отказ от регрессивной  шкалы налогообложения фонда  оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика  и переход к плоской шкале  налогообложения фонда оплаты  труда, независимо от размеров  оплаты труда;

- установление четких  требований к размеру и механизмам  уплаты страховых взносов за  неработающее население, вносимых  из региональных бюджетов;

- установление единого  порядка определения субсидий  и дотаций регионам не только  из средств ФОМС, но и федерального  бюджета.

- увеличение доли государственного  финансирования здравоохранения  в ближайшие годы не менее  чем в 2,5 раза.

6. Внедрение единых, наиболее  эффективных способов оплаты  медицинской помощи:

-отказ от методов сметного  финансирования сети медицинских  организаций;

-переход от метода  ретроспективного возмещения расходов  на медицинскую помощи (метод  «зарабатывания»), не позволяющего  достаточно четко контролировать  затраты, к методу предварительной  оплаты согласованных (планируемых)  объемов медицинской помощи, сориентированных  на конкретный результат по  критериям доступности и качества  оказанной медицинской помощи;

- в первичной медико-санитарной  помощи - сочетание подушевого метода  финансирования прикрепленного  населения с ориентацией на  заинтересованность медицинских  работников в улучшении показателей  здоровья населения, доступности  и результативности не только  амбулаторно-поликлинической, но  и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости  отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается  вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между  Минздравсоцразвитием России, ФОМС и  главами администраций субъектов  РФ, что позволит оптимизировать направление  субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через  внебюджетную финансовую систему.

8. Осуществление действенного  государственного регулирования  платных медицинских услуг.

Государственное регулирование  платных услуг предполагает осуществление  следующих давно назревших действий:

-четкое определение перечня  медицинских услуг, превосходящие  медицинскую помощь в рамках  государственных гарантий, могут  быть получены гражданами на  платной основе. Во всех странах  с развитым общественным здравоохранением  население оплачивает часть стоимости  медицинской помощи. Доля личных  расходов в совокупных расходах  на здравоохранение варьируется  от 10 до 30% при среднем показателе 24%. У нас этот показатель приближается  к 50% - и это при значительно  более низкой зарплате.

9. Развитие солидарных  форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению  более солидарные формы участия  в покрытии расходов на медицинскую  помощь. Это прежде всего форма  страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения  пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого  гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных  затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, - тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и  приобретение лекарств в аптеке. Большое  значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет  право застрахованный.

Дополнительные программы  целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным  для семейных бюджетов видам медицинской  помощи, например, лекарственной и  стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может  присоединиться к действующей программе  льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение  действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств  стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размер страхового взноса.

10. Совершенствование деятельности медицинских организаций.

В финансировании медицинских  организаций из государственных  источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных  средств в системе ОМС и  финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета  целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные  виды помощи, а также часть социально  значимых услуг (например, психиатрическую  помощь в стационарных условиях).

Для усиления стимулов медицинских  учреждений к повышению эффективности  их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

Обеспечение полностью бесплатного  лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить  в больницу со своими лекарствами - предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать  бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить  число льготников по амбулаторному  лечению (по рецептам врачей), охватив  соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

Чтобы начать серьезные структурные  преобразования, нужны крупные стартовые  вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность  стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

Острота структурных диспропорций в сочетании с отсутствием  у всех субъектов здравоохранения  достаточных стимулов к изменению  ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут  «проедены» неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.

Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически  не удастся обеспечить приемлемый уровень  качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится  с помощью медико-экономических  стандартов внедрить в практику действительно  менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня  население, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую  помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми  стандартами качества медицинской  помощи и реальными возможностями  их обеспечить.

12. Гражданин, как основное  заинтересованное лицо в получении  гарантированной государством бесплатной  медицинской помощи достойного  качества.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует  государство, можно положиться на страховщика  в решении любых проблем, возникающих  с медиками, страховщик предоставит  нужную информацию и обеспечит высокое  качество медицинской помощи. С точки  зрения общества административные затраты  на ОМС станут окупаться, если эта  система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности  функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью  медицинских учреждений. С этой целью  необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей  деятельности учреждений (в том числе  и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.