Аневризмы аорты

 

При аневризмах дуги аорты  тень расширенной аорты располагается  по средней линии или больше выступает  влево, весь сосудистый пучок резко  расширен. Довольно часто виден кальциноз  стенок аневризмы. Аневризмы нисходящего  отдела аорты выбухают в левое  легочное поле и обычно хорошо выявляются при многоосевом исследовании, они  хорошо видны во второй косой проекции. У большинства больных аневризма  смещает контрастировавши пищевод. Такие симптомы аневризмы, как узурация позвонков и ребер, наблюдаются  редко.

 

Аневризмы грудной аорты  выявляются при многоосетевом исследовании больного. Для аневризмы аорты  ха рактерны выраженная пульсация, неотделимость  контура аневризмы от тени аорты  и характерный ровный на-ружный контур аневризматического мешка.

 

Большое значение в диагностике  аневризм синусов Вальсальвы и определении  функции аортального клапана  имеет ультразвуковая эхокард и  ография. На эхокардиограмме можно  определить точные размеры аортального  кольца и движение створок аортального  клапана. Неполное смыкание, измененное движение аортального клапана, трепетание передней створки митрального клапана позволяют диагностировать аортальную недостаточность.

 

Большую помощь в диагностике  аневризм грудной аорты на предварительном  этапе может оказать изотопная  ангиография. При аневризме аорты  отмечается гиперконтрастирование  аневризматического мешка.

 

Окончательный диагноз можно  установить лишь после рентгеноконтрастного исследования - аортографии. Методом  выбора считается чрескожная катетеризация  аорты по Сельдингеру через бедренную  артерию.

 

При веретенообразной аневризме  восходящего отдела аорты отмечается значительное увеличение поперечника  аорты в области аневризмы  с преимущественным увеличением  правой стенки аорты. Аневризмы восходящей аорты начинаются обычно над луковицей  аорты и максимально увеличиваются (6-8 см) в средней трети.

 

Мешковидные аневризмы восходящего  отдела аорты обычно располагаются  в ее средней и дистальной третях и не захватывают синусы Вальсальвы. Аневризмы синусов Вальсальвы и  восходящей аорты фактически начинаются с фиброзного кольца аортального  клапана и нет типичного нормального  перехвата-сужения между синусами Вальсальвы и восходящим.

 

Аневризмы дуги аорты также  могут быть мешковидными и диффузными. Дуга чаще поражается сифилисом, и преобладают  мешковидные аневризмы. Они располагаются  на боковых и нижней стенках дуги аорты. Наиболее характерен рост аневризм дуги аорты вправо, вниз и сзади  в «окно» аорты.

 

Проксимальный сегмент нисходящей аорты, расположенный сразу же за левой подключичной артерией -излюбленное  место травматических аневризм. Травматическая аневризма, как правило, имеет мешковидную  форму и образуется в области  левой боковой стенки нисходящей аорты. Очень часто полость травматической аневризмы тромбирована. Эта локализация  характерна также для атеросклеротических  аневризм.

 

Торакоабдоминальные аневризмы  обычно начинаются со среднего сегмента нисходящей аорты и захватывают  проксимальный сегмент брюшной  аорты вместе с висцеральными  и почечными артериями. Аневризма  оканчивается чаще в инфраренальном отделе. Аортографию при них обязательно  проводят в двух проекциях, чтобы  выяснить состояние начальных сегментов  висцеральных артерий.

 

Диагноз аневризмы грудной  аорты следует ставить на основании  аускультации (систолический шум, систоло-диастолический шум), рентгенологических данных, результатов  ультразвукового исследования. Диагноз  подтверждает только аортография.

 

Дифференциальная диагностика  бывает необходима, поскольку опухоли  и кисты средостения, рак легкого  и некоторые другие заболевания  имеют сходную симптоматику. Следует  учитывать, что боль появляется только при очень больших опухолях средостения, систолический шум над опухолью обычно не выслушивается. При аневризмах восходящей аорты можно заподозрить  кисту перикарда, при аневризмах нисходящей аорты - опухоль средостения, невриному. Следует принимать во внимание то, что контуры аневризмы  обычно ровные, четкие, а внешние  контуры опухолей бугристые, полициклические. Аортография помогает разрешить  сомнения.

 

Прогноз при аневризме  грудной аорты неблагоприятен. У 596 больных с аневризмами грудной  аорты средняя продолжительность  жизни колебалась от 6,3 до 8,9 мес после  установления диагноза. Только 3% больных  жили более 2 лет после появления  симптомов заболевания. Даже аневризмы нисходящей аорты имеют плохой прогноз. По сводной статистике через 3 года после установления диагноза умирают 37,5%, а через 5 лет - 54 % больных.

 

Лечение. Консервативное лечение  аневризм аорты невозможно.

 

Показания к операции и  хирургическое лечение. Доказанная аневризма аорты служит показанием к операции. Противопоказанием к  операционному лечению являются инфаркт миокарда, острое расстройство мозгового кровообращения, значительные нарушения функции почек, недостаточность  кровообращения. Техника оперативного вмешательства зависит от локализации  и вида аневризмы.

 

Аневризма восходящего отдела аорты. Метод операции определяется характером аневризмы. При мешковидных  аневризмах возможна краевая резекция аневризмы с последующим швом аорты. При диффузных аневризмах выполняется резекция аорты с  протезированием в условиях искусственного кровообращения. Аневризма дуги аорты  представляет собой одну из самых  сложных хирургических задач. При  мешковидных аневризмах дуги лучшим видом операции является резекция аневризмы  со швом аорты или вшиванием в  дефект аорты синтетической заплаты. При аневризмах дуги аорты многое зависит от состояния восходящей аорты и вовлечения ее в процесс, а также от наличия аортальной недостаточности. При аортальной недостаточности  необходимо произвести замещение аортального  клапана и протезирование восходящего  отдела и дуги аорты.

 

Во время резекции аневризмы  дуги аорты с пластикой ее ветвей используется искусственное кровообращение с коронарной и каротидной перфузией. Однако все операции с искусственным  кровообращением связаны с гепаринизацией и большой кровопотерей. Если у  больного поражена вся восходящая аорта, то лучше проводить протезирование дуги аорты и брахиоцефальных  артерий в ретроградном направлении. Если у больного с диффузной аневризмой дуги аорты имеется хотя бы небольшой  участок неизмененной восходящей аорты, операцию можно выполнить вообще без искусственного кровообращения и гипотермии.

 

Значительно легче выполнить  резекцию аневризмы дистальной части  дуги. Расположение аневризмы дистальнее левой сонной артерии позволяет  оперировать в условиях поверхностной  гипотермии или экстракорпорального  шунтирования. Аневризмы нисходящего  отдела грудной аорты чаще бывают травматическими или атеросклеротическими. При мешковидных аневризмах возможна резекция с последующим швом аорты  или вшиванием в дефект аорты  заплаты. При диффузных аневризмах в настоящее время отказались от полного выделения аневризматического мешка и производят лишь выделение  аорты проксимальнее и дистальнее аневризмы, после чего вскрывают  аневризму и выполняют протезирование. Торакоабдоминальные аневризмы  встречаются редко, но представляют значительную трудность для оперативного лечения в связи с большой  протяженностью аневризмы и необходимостью коррекции кровотока в ветвях брюшной аорты. Для поддержания  кровообращения в момент резекции разные авторы используют временное наружное шунтирование, искусственное кровообращение, гипотермию. Большинство хирургов пользуются методикой шунтирования с помощью  сосудистых протезов. В настоящее  время применяется поэтапная  резекция и протезирование торакоабдоминальной  аорты и ее ветвей.

 

Летальность после резекции аневризмы грудной аорты в  первую очередь зависит от локализации  аневризм. Отдаленные результаты хирургического лечения можно признать хорошими. Только 9% больных умерли после выписки  из стационара. Среди оперированных  больных с аневризмами нисходящей аорты 74% благополучно живут до 13 лет  после операции.

 

Таким образом, несмотря на трудности хирургического лечения  аневризм грудной аорты, усовершенствование хирургической техники привело  к значительному улучшению исходов  операции. Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют о его высокой эффективности.

 

Хирургическое лечение  аневризмы аорты

 

Большие аневризмы грудного или брюшного отдела аорты, которые  вызывают симптомы или быстро увеличиваются, рассматриваются как те, которые  имеют высокий риск разрыва. Хирургическое  вмешательство обычно рекомендуется, если присутствует один из этих факторов. Ваш доктор рассмотрит:

Нуждаетесь ли Вы в немедленном  оперативном лечении.

Сможете ли Вы перенести  обширное хирургическое вмешательство.

Можете ли Вы обойтись без  операции, по крайней мере, в настоящее  время.

 

При принятии решения о  хирургическом лечении аневризмы  аорты взвешиваются все преимущества и риски развития осложнений при  проведении операции, а также риск обширной операции. Люди, которые находятся  в группе высокого риска при условии  проведения оперативного вмешательства, могут получать медикаментозное  лечение или им может быть проведена, например, процедура стентирования.

 

Ваш доктор будет тщательно  следить за размером и скоростью  роста аневризм небольшого размера  при помощи ультразвукового обследования органов брюшной полости, компьютерной томографии (КТ) или других визуализационных тестов.

 

Аневризма брюшного отдела аорты

 

У мужчин хирургическое лечение  обычно рекомендуется при аневризме  аорты брюшного отдела аорты, которая  имеет в диаметре 5,5 см или более. У женщин оперативное лечение  рекомендуется при меньших размерах аневризмы. Некоторые врачи проводят хирургическое вмешательство при  меньших размерах аневризмы, хотя риск разрыва при размере меньше 5,5 см считается низким.

 

Оперативное лечение также  рекомендуется при небольших  размерах аневризм, которые увеличиваются  более чем на 0,5 см за 6 месяцев.

 

Решение о проведении операции, ее отсрочке или отказе от хирургического вмешательства зависит и от других факторов. Этими факторами могут  быть пожилой возраст или медицинские  проблемы, которые могут сделать  проведение оперативного вмешательства  более опасным.

 

Хирургическое лечение  аневризм аорты

 

Для лечения аневризм аорты  используются и традиционный, и эндоваскулярный  методы восстановления аорты. Обсудите со своим врачом, какой хирургический  подход будет оптимальным в Вашем  случае.

 

Во время операции Ваш  доктор сделает большой разрез на Вашей груди или на передней брюшной  стенке. Затем Ваша аневризма будет  удалена, а поврежденный участок  Вашего кровеносного сосуда будет заменен  искусственным имплантатом.

 

Некоторые аневризмы аорты  могут лечиться при помощи традиционной хирургической методики с эндоваскулярным  восстановлением аорты. Через артерию  в паху вводится трубка, которая  называется стентом. Он создает мост между здоровыми участками аорты (выше и ниже аневризмы). Несмотря на то, что эта процедура дает хорошие  результаты, специалисты не имеют  достаточно информации о ее долгосрочных эффектах. Поэтому Вам придется регулярно  проходить рентгенологическое обследование или КТ на протяжении всего времени, в течение которого у Вас будет установлен стент.

 

Аневризмы грудного отдела аорты

 

Ваш доктор порекомендует  Вам прохождение оперативного вмешательства  по поводу аневризмы грудного отдела аорты на основании следующих  положений:

Если аневризма расположена  в месте, где аорта выходит  из сердца, то хирургическое лечение  рекомендуется, если она достигает  размера 5,5-6,0 см в диаметре.

Если аневризма расположена  в месте, где аорта поворачивает вниз, операция рекомендуется при  ее увеличении до 6,0 см в диаметре.

У тех, кто страдает синдромом  Марфана, хирургическое вмешательство  рекомендовано, когда аневризма  достигает 5,5 см в диаметре.

 Также оперативное  лечение показано, если аневризма  вызывает значительную аортальную  регургитацию.

 

Хирурги и различные научные  учреждения имеют различные мнения по поводу аневризм аорты и могут  следовать разным протоколам в процессе лечения заболевания. Самое важное – помнить, что каждый случай является уникальным и сложным. Вы должны обсудить со своим доктором, какой из методов  лечения является оптимальным для  Вас.

 

Если будет выбран хирургический  метод лечения, Ваш доктор оценит общее состояние Вашего здоровья, путем обследования сердца, легких, системы кровообращения, почек и  желудочно-кишечного тракта. Решение  о проведении операции основывается на результатах этих обследований. Во время оперативного вмешательства  риск смерти и повреждения повышается при наличии еще одного заболевания.