Аускультация легких

ГОБУ  ВПО  ПГМА им. ак. Вагнера

Министерства  социального развития и здравоохранения  России 
 
 
 

Аускультация  легких. 
 
 
 
 
 

Выполнила

Студентка 317 группы

Лечебного факультета

Лапшина Екатерина 
 
 
 
 
 

Пермь 2011

 

          Содержание

     Введение……………………………………………….3

     Правила выслушивания……………………………...4

     Дыхательные шумы в норме…………………………4

     Патологические  дыхательные шумы………………..10

 

     Аускультация  легких

 

     Выслушивание  путем прямого контакта уха врача  с поверхностью тела больного применялось  в практической медицине давно, но как  научно обоснованный метод, при котором  стал использоваться стетоскоп, т.е. как  метод посредственной аускультации, был разработан в XIX веке французским  врачом Лаенеком. В России метод  аускультации с помощью стетоскопа был внедрен Прохором Чаруковским  в 1822 г. после обучения его в парижской  медико-хирургической академии.

     При аускультации используются твердые  и гибкие стетоскопы без мембраны, фонендоскопы и стетофонендоскопы, имеющие камеры для резонанса  и мембраны.

 

     Правила выслушивания.

• помещение, в котором проводится аускультация, должно быть теплым,
• в помещении должно быть абсолютно тихо,
• выслушивать надо обнаженное тело теплым стетофонендоскопом,
• фонендоскоп должен быть плотно прижат к выслушиваемой поверхности, но без излишнею давления на поверхность грудной клетки, так как это может уменьшить звучность выслушиваемых шумов,
• держать фонендоскоп нужно двумя пальцами, пальцы врача должны быть неподвижными, плотно прижатыми к фонендоскопу.

     При аускультации необходимо уметь отличать побочные шумы, образующиеся при неправильной технике аускультации (неплотное  прижатие фонендоскопа к поверхности  тела, трение его мембраны о волосы и кожу больного) и возникающие  при мышечной дрожи, треске сухожилий и суставов руки аускультирующего, от шумов, образующихся в процессе дыхания исследуемого.

     Выслушивание  легких требует спокойного и глубокого  дыхания через нос. При необходимости  аускультация проводится при форсированном  дыхании, после покашливания, при  имитации дыхательных движений грудной  клетки, при более плотном прижатии фонендоскопа к выслушиваемой поверхности. Положение больного во время аускультации зависит от тяжести его состояния. Лучше выслушивать больного в вертикальном положении, при необходимости – в горизонтальном или наклонном положении (усиление выраженности шума трения плевры).

     При выслушивании анализируется характер основных дыхательных шумов, определяется соотношение продолжительности  вдоха и выдоха. Затем выявляются (при спокойном дыхании и использовании  дополнительных приемов) и анализируются  патологические шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры). Завершается  аускультация проведением бронхофонии.

     Дыхательные шумы

     При выслушивании легких выявляются два  типа основных дыхательных шумов: ларинго–трахеальное, которое называют также физиологическим  бронхиальным, и везикулярное дыхание.

     Ларинго–трахеальное дыхание по звучанию напоминает букву X. Звуковые колебания ларинго–трахеального дыхания возникают в результате прохождения воздушного потока через узкую голосовую щель во время вдоха и выдоха, что сопровождается образованием вихревых потоков воздуха ниже (на вдохе) и выше голосовой щели (на выдохе). Так как голосовая щель на выдохе уже, чем на вдохе, звук, образующийся на выдохе, громче, чем на вдохе. Поэтому при ларинго–трахеальном дыхании слышен не только вдох, но и выдох, который может быть более громким и продолжительным, чем вдох.

     Звуковые  колебания, возникающие при прохождении  воздуха через голосовую щель, распространяются по столбу воздуха  и стенкам трахеи и бронхов  на легочную ткань, но выслушиваются  только над гортанью и трахеей, то есть в области грудины на уровне 3–4-го ребер спереди и сзади  на уровне остистых отростков 3–4-го позвонков. В зонах аускультации легочной ткани  звуковые колебания ларинго–трахеального дыхания не выслушиваются, так как

     гасятся звуковыми колебаниями везикулярного  дыхания, которые образуются в процессе дыхания в самой легочной ткани.

     Если  в зоне аускультации легочной ткани  выслушивается ларинго–трахеальное  дыхание, то это свидетельствует  о патологии легких и расценивается  как патологическое бронхиальное дыхание.

     Везикулярное  дыхание напоминает букву Ф, если произносить ее на вдохе со слегка сомкнутыми губами. Образуется в результате колебаний стенок альвеол на вдохе и на выдохе под влиянием перемещающегося потока воздуха. На вдохе мы слышим шум раскрывающихся, на выдохе – спадающихся альвеол.

     Так как вдох совершается с участием дыхательных мышц, то есть активно, то энергия движения воздушного потока на вдохе больше, чем на выдохе. Поэтому  амплитуда звуковых колебаний, возникающих  на вдохе больше, чем на выдохе, и  вдох при везикулярном дыхании всегда громче, чем выдох.

     Продолжительность звуковых колебаний везикулярного  дыхании зависит от скорости воздушного потока, которая значительно больше на вдохе, чем на выдохе. Аускультативная  продолжительность вдоха примерно в два раза больше, чем выдоха, хотя в действительности имеет место  обратное соотношение фаз дыхания. Это несоответствие связано с  тем, что на выдохе имеет место  быстрое падение скорости движения воздушного потока, которая в течение  последних двух третей выдоха почти  приближается к нулю, что сопровождается прекращением образования звуковых колебаний (последние две трети  выдоха осуществляются беззвучно).

     Характер  везикулярного дыхания над легкими  у здоровых людей и больных  с патологией бронхолегочного аппарата зависит от многих условий:

• количества одновременно раскрывающихся альвеол, то есть от массы легочной ткани в точке выслушивания (аускультативной зоне), что определяет неодинаковую звучность везикулярного дыхания у здоровых людей в различных аускультативных зонах. Хорошо везикулярное дыхание выслушивается по передней поверхности грудной клетки на уровне 2 и 3-го межреберья, в подмышечных областях и в подлопаточной области, слабее – в области верхушек легких и в нижних отделах легких, над диафрагмой.
• эластичности стенок альвеол, которая выше у молодых людей и ниже у пожилых, что определяет большую звучность везикулярного дыхания у детей, подростков и молодых людей,
• . – скорости воздушного потока и объема воздуха, поступающего в альвеолы во время вдоха, что определяет увеличение звучности везикулярного дыхания при физическом и психоэмоциональном напряжении (гипервентиляция),
• состояния дыхательных мышц, определяющих скорость воздушного потока и объем вдыхаемого воздуха, и следовательно, звучность везикулярного дыхания,
• условий проведения звуковых колебаний на грудную стенку (толщина грудной клетки, однородность тканей, через которые проходит волна звуковых колебаний).

     Нарушение даже одного из этих условий приводит к изменению звучности и тембра везикулярного дыхания у здоровых людей и у больных с патологией органов дыхания, что позволяет  говорить о физиологических и  патологических вариантах изменения  характера везикулярного дыхания.

     При анализе везикулярного дыхания  выявляют изменение его количественных и качественных характеристик. К  количественным относится звучность  везикулярного дыхания, к качественным – изменения его тембра.

     Варианты  изменения везикулярного дыхания

1. количественные:

• усиление,

• ослабление.

2. качественные:

• жесткое дыхание,
• пуэрильное дыхание,
• саккодированное дыхание.

     Физиологическое ослабление везикулярного дыхания  наблюдается у здоровых людей  в состоянии покоя, во время сна, у пожилых людей, у лиц с  избыточной массой тела, у спортсменов  с чрезмерно развитой мускулатурой грудной клетки.

     Физиологическое усиление везикулярного дыхания  выявляется у здоровых людей во время  физической работы, при психоэмоциональном напряжении (гипервентиляция), у лиц астенической конституции, с тонкой и эластичной грудной клеткой и пониженной массой тела, у детей и подростков.

     Пуэрильное  – усиленное везикулярное дыхание  с удлиненным выдохом, выслушивается  у детей и подростков с тонкой и эластичной грудной клеткой, физиологическое  саккодированное или прерывистое  дыхание выявляется у здоровых людей  во время психоэмоционального возбуждения  и при мышечном треморе, у детей  во время быстрого разговора, плача.

     Физиологическое изменение звучности и тембра дыхания обычно выявляется над всей поверхностью грудной клетки в отличие  от патологических его изменений, которое  может быть локальным и распространенным.

     Патологическое  ослабление везикулярного дыхания  выявляется при гиповентиляции.

1. над всей поверхностью грудной клетки при:

• резкой общей слабости у тяжелых, ослабленных и истощенных больных,

• снижении мышечной силы основных и вспомогательных дыхательных мышц при миастении и миопатии, поражении центральных и периферических механизмов нейровегетативной регуляции системы внешнего дыхания,
• высоком стоянии диафрагмы при ожирении, асците и парезе кишечника,
• ригидности легочной ткани при эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе и пневмофиброзе,
• сужении трахеи или гортани (инородное тело, опухоль);

2. на ограниченном участке при локальной гиповентиляции, обусловленной патологическими процессами в бронхах различного калибра, легочной ткани, плевре и грудной клетке:

• локальная обструкция бронха опухолью, инородным телом, сдавление бронха плотными увеличенными лимфоузлами, опухолью,
• воспалительная инфильтрация легочной ткани со снижением эластичности лет очной ткани (за счет воспалительною отека интерстиция в зоне воспаления) и уменьшением воздушности легочной ткани в зоне воспаления (за счет накопления воспалительного экссудата в альвеолах),
• снижение эластичное) и легочной ткани при очаговом пневмосклерозе, фиброзе и циррозе легкого,
• накопление жидкости и воздуха в плевральной полости, опухоль плевры, средостения или грудной клетки со сдавлением лёгочной ткани на стороне поражения.
• сухой плеврит или грубые плевральные шварты с уменьшением глубины дыхательных экскурсий на стороне поражения.

     При полной утрате воздушности легочной ткани (крупозная пневмония в  стадию "опеченения", обтурационный  и компрессионный ателектаз, опухоль  легкого) и при отсутствии легочной ткани (лобэктомия, пульмонэктомия, полостной  синдром) везикулярное дыхание исчезает.

     Патологическое  усиление везикулярного дыхания  наблюдается при компенсаторной гипервентиляции, возникающей в  интактных отделах легкого при  очаговых патологических процессах  в легочной ткани.

     Жесткое дыхание выявляется только при патологии  органов дыхания, характеризуется  более грубым вдохом и выдохом, при  этом выдох по продолжительности  и громкости приближается к вдоху. Основным механизмом образования жесткого дыхания является появление турбулентных потоков воздуха на выдохе и, в  меньшей степени, на вдохе при  сужении просвета бронха.