Бронхиальная астма, экзогенная форма (бытовая аллергия) IIст., стадия обострения

Донецкий  национальный медицинский университет  им. М. Горького

Кафедра иммунологии, аллергологии и эндокринологии 
 
 

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Андреева  Галина   Ивановна,  54 года

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, экзогенная форма (бытовая  аллергия) IIст., стадия  обострения 
 
 
 
 
 

Куратор:

студентка 5 курса 2 мед. факультета,

13 гр. Петрова А.Л.

Сокураторы:

Кононенко  Е.Г.

Лазарева  Т.Ю.  
 

Донецк  2010 
 
 

Жалобы

На момент курации пациентка предъявляет  жалобы на частые приступы удушья, свистящие хрипы в груди,  особенно  в горизонтальном  положении,   удушливый кашель

Anamnesis morbi

Считает себя больной  около  20 лет, когда   стала периодически  в весенни -  осенний   период,  а так же на фоне  простудных  заболеваний отмечает  отдышку свистящие  хрипы  в  груди.  Выставлялся  диагноз:  хронический  бронхит.  В  2009 году  было  проведение  исследования ФВД, зафиксированы обструктивные нарушения и полное восстановление  бронхиальной  проходимости после ингаляции бронхолитиками. Был выставлен  диагноз:  бронхиальная  астма.  Направлена  на  консультацию  к  аллергологу ДОКТМО, назначено  базисное ингаляторное терапия, на  фоне  которой  состояние  больной  нормализовалось.  При дообследовании выявлена   бытовая аллергия и в   марте  2010года стационарно в аллергологическом отделении был проведен курс  СИТ с бытовыми  аллергенами.  Получала  поддерживающее  лечение.  Настоящее ухудшение около 10  дней  назад,  появились выше  перечисленные жалобы.  При исследовании  ФВД зафиксирован ОФВ I- 49% ,  госпитализирована  в отделение для коррекции проводимой  терапии.

Anamnesis vitae

Родилась 1-ым ребенком в семье с удовлетворительными  материально-бытовыми условиями. Росла  и развивалась в соответствии с возрастом.   Закончила училище,  работала  частным  предпринимателем. Менструации с 13 лет, умеренные, безболезненные. Беременностей – 5, родов – 3. Наследственный анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Вирусный гепатит, малярию, тифы, венерические заболевания, туберкулез – отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергии на лекарственные препараты   и пищевые продукты  отрицает. 

Status praesens objectivus

     Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели  активное. Нормостенический тип телосложения. Сон нормальный. Кожа и видимые слизистые розовые. Полость рта: десны бледно-розовые, без патологии; язык розовый, не обложен; небо, зев, миндалины без особенностей.

     Лимфатические узлы не  увеличены. Кости, суставы не деформированы, безболезненны, движения в суставах в полном объеме.  Температура тела 36,6^°С. 

     Дыхательная система

     Патологических  изменений носа нет. Носовое дыхание  свободно.  .

     Грудная клетка цилиндрической формы без  видимых деформаций. Пальпаторно  болевые точки не определяются. Перкуторно   над легкими легочной  звук. Аускультативно:  дыхание везикулярное,  ослабленное,  выдох удлинен,  масса сухих свистящих хрипов. Высота стояния верхушек спереди справа: 3,0  см, слева: 4,0 см. Высота стояния верхушек сзади справа: 2 см, слева: 2 см. Ширина полей Кренига справа: 4,5 см, слева: 4,0 см. ЧДД – 20/ мин.

     Сердечнососудистая  система

Сердце.

     Сердечный горб, патологический верхушечный толчок не отмечается.

     Пальпация: верхушечный толчок определяется в  IV межреберье на 1,5 см медиальнее   левой   среднеключичной   линии.

     При перкуссии границы абсолютной и  относительной тупости находятся  в пределах нормы.

     При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.

Сосудистая  система:

     Выпячиваний и видимой пульсации в области  аорты не отмечается.

     ЧСС=Пульс=76 уд./мин, одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична. АД=120/60 мм рт. ст.

     Желудочно-кишечный тракт:

     Живот: обычной конфигурации, симметричен; признаки асцита, метеоризма, неравномерное  выпячивание не наблюдаются. Видимая перистальтика отсутствует. Брюшная стенка активно участвует в акте дыхания. Живот мягкий, безболезненный, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Желудок и кишечник. 

     Кишечник  во всех отделах нормальных пальпаторных свойств. При перкуссии признаков наличия в брюшной полости свободной или осумкованной жидкости не обнаружено.

     Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Мейо-Робсона  отрицательный. Болезненность отсутствует.

     Печень  у края реберной дуги,  край печени закруглен, безболезненный.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы желчного пузыря отрицательные.

     Селезенка, почки: не пальпируются, симптом Пастернацкого  отрицательный. Физиологические отправления в норме.

     Нервная система: реакция зрачков на свет в норме. Сухожильные рефлексы живые. Интеллект нормальный. Сон нормальный. Белый дермографизм. 

     Предварительный диагноз

На основании  жалоб (на частые приступы удушья, свистящие хрипы в груди,  особенно  в горизонтальном  положении,   удушливый кашель), анамнеза заболевания (в  2009 году был выставлен  диагноз: Бронхиальная  астма,  выявлена  бытовая  аллергия), данных объективного обследования (дыхание  ослабленное,  выдох  удлинен,  масса  сухих  свистящих  хрипов) можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма, стадия обострения.

. 

Дополнительное  обследование

1. Общий анализ крови:       Эритроциты -      3,99 Т/л         

                                                 Hb                   -     129 г/л

                                                  Ht                   -      34,7%

                                                 СОЭ               -       20 мм/ч

                                                 Лейкоциты    -     8,1 Г/л

                                                П/я – 1%, С/я – 68 %, Э – 7%, Л – 22%, М – 2%

Вывод: повышение СОЭ, незначительная эозинофилия.

2. Биохимический анализ крови: 

                           Глюкоза    -   5,9 ммоль/л

                            Мочевина -    6,7 ммоль/л

                            Креатинин -   98,0 мкмоль/л

                            Билирубин:   общий – 15,0 мкмоль/л

                                                   прямой – 3,5 мкмоль/л

                            АСТ -                15 Е/л

                           АЛТ -                12,5 Е/л

                            Щелочная фосфатаза – 56 Е/л

Вывод: биохимический анализ крови в  пределах нормы.

3. Общий анализ мочи:  Цвет – желтый

                                           Прозрачность – ясная

                                           Удельный вес – 1009

                                           Реакция  -    слабо-кислая

                                           Белок -    нет

                                           Глюкоза - нет

                                           Эритроциты – нет

                                           Лейкоциты – нет

Вывод: анализ мочи в пределах нормы.                                      

4. Кожные пробы :

ДП006 ++,ДП +, Птср ++, ПП +

5. Исследование функции внешнего дыхания (от 08.12.10) – умеренные нарушения вентиляционной способности легких по обструктивному типу, снижение ОФВ до 70 % от нормы.
6. Обзорная рентгенография грудной клетки: Тени сердца и корней легких не расширены, легочной рисунок не изменен.

 

Дифференциальный  диагноз 

Дифференциальный  диагноз данного заболевания  проводится с хроническим бронхитом  и эозинофильной пневмонией. При  всех этих заболеваниях будет выявляться нарушение дыхания, сильный кашель, который при бронхите будет иметь  сухой характер, а при пневмонии  в основном будет влажным. Еще при бронхите будут выслушиваться сухие хрипы в легких, в анамнезе будут частые респираторные заболевания, аускультативно будет выслушиваться жесткое дыхание с удлиненным выдохом. Для эозинофильной пневмонии характерным является повышение температуры, слабость, в крови – увеличение количества эозинофилов, в легких  – средне-  и крупнопузырчатые хрипы, на рентгенограмме грудной клетки – тотальное или субтотальное затемнение в нижней доле. И при бронхите, и при пневмонии приступы не будут купироваться приемом бронхолитиков. Однако в нашем случае из всех этих симптомов у нашей пациентки будет только эозинофилия, на рентгене – нет признаков затемнения в легких. Улучшение от ингаляций бронхолитиков в анамнезе подтверждает диагноз: Бронхиальная астма.

Положительные реакции с бытовыми аллергенами и снижение ОФВ до 70% позволяют уточнить диагноз: Бронхиальная астма, экзогенная форм (бытовая  аллергия) II ст., стадия обострения. 

Клинический диагноз

Бронхиальная  астма, экзогенная форм (бытовая  аллергия) II ст., стадия обострения. 

План  лечения:

1. Щадящий режим, исключение переохлаждений и стрессовых нагрузок (в целях профилактики новых обострений)
2. Лекарственная терапия: а) Базисная терапия – Бекламетазон  - 500 мкг/сут –    профилактика и купирование аллергического воспаления;

                Салметерол – 200 мкг/сут – для  долговременного расширения бронхов.

       б)    Купирование приступов  -  Комбивент:  Сальбутамол + Ипратропия  бромид – 250 мкг/ сут – для  быстрого расширения бронхов  .

          Эуфиллин – 2% , 5 мл  - для стабилизации мембран тучных клеток и расслабления мускулатуры бронхов. 

Прогноз

При соблюдении режима лечения и регулярного  приема ингаляционных кортикостероидов – прогноз для жизни и трудоспособности в целом благоприятный, а для выздоровления – сомнительный, поскольку это хроническое заболевание.