Люмбальную
пункцию с лечебно-диагностической
целью производят только при
отсутствии признаков сдавления
и дислокации
головного мозга.
При
открытой Черепно-мозговая травма и
развитии инфекционно-воспалительных
осложнений назначают антибиотики, хорошо
проникающие через гематоэнцефалический
барьер (полусинтетические аналоги пенициллина,
цефалоспорины, левомицетин, аминогликозиды
и др.). Рвано-ушибленные раны мягких покровов
черепа требуют первичной хирургической
обработки и обязательной профилактики
столбняка (вводят столбнячный анатоксин,
противостолбнячную сыворотку).
Сдавление
мозга при эпидуральной, субдуральной
или внутримозговой гематоме, субдуральной
гигроме, а также вдавленные
переломы костей черепа являются
показаниями для оперативного
вмешательства — костно-пластической
или декомпрессивной трепанации черепа
и удаления сдавливающего мозг субстрата.
Реанимационные
мероприятия при тяжелой Черепно-мозговая
травма (очаги размозжения, диффузное
аксональное повреждение) начинают на
догоспитальном этапе и продолжают в условиях
стационара. С целью нормализации дыхания
обеспечивают свободную проходимость
верхних дыхательных путей (освобождение
их от крови, слизи, рвотных масс, введение
воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия),
используют ингаляцию кислородно-воздушной
смеси, а при необходимости проводят искусственную
вентиляцию легких.
В
случаях психомоторного возбуждения,
судорожных реакций применяют
седативные и противосудорожные
препараты (сибазон, барбитураты
и др.). При шоке необходимо
устранение болевых реакций, восполнение
дефицита объема циркулирующей крови
и др. (см. Травматический
шок). Проведение
лечебно-диагностических манипуляций,
в том числе больным, находящимся в коме,
следует осуществлять в условиях блокады
болевых реакций, поскольку они вызывают
увеличение объемного кровотока и внутричерепного
давления.
Пострадавших
с тяжелой Черепно-мозговая травма,
сопровождающейся расстройством сознания,
нарастанием очаговой и общемозговой
неврологической симптоматики, нарушениями
жизненно важных функций, госпитализируют
в отделения реанимации и интенсивной
терапии. В стационаре продолжают мероприятия
но нормализации газообмена, гемодинамики,
обменных процессов и применяют специальные
методы предупреждения и лечения отека
мозга, внутричерепной гипертензии, нарушений
мозгового кровообращения, ликвороциркуляции
и метаболизма, средства и методы защиты
мозга от ишемии и гипоксии.
Для
лечения отека мозга и внутричерепной
гипертензии используют салуретики,
осмотические и коллоидно-осмотические
препараты, искусственную вентиляцию
легких в режиме гипервентиляции и др.
Салуретики (фуросемид в дозе 0,5—1 мг/кг
в сут.) назначают в первые сутки после
травмы (одновременно для предупреждения
гипокалиемии вводят панангин, оротат
или хлорид калия). При развитии клинической
картины нарастающей внутричерепной гипертензии,
дислокации и сдавления мозга вследствие
его отека применяют осмотические диуретики
(маннит, глицерин) в дозе 0,25—1 г/кг. Повторное
или длительное применение салуретиков
и осмотических диуретиков возможно в
условиях тщательного контроля за состоянием
водно-электролитного баланса. Для улучшения
венозного оттока из полости черепа и
уменьшения внутричерепного давления
целесообразно укладывать больного в
положение с приподнятой головой.
В
тех случаях, когда указанные
выше методы не устраняют внутричерепную
гипертензию, стойких судорожных
и тяжелых вегетовисцеральных
реакций, а результаты клинико-инструментальных
исследований позволяют исключить
наличие внутричерепных гематом, в
реанимационных палатах специализированных
стационаров используют барбитураты или
оксибутират натрия на фоне искусственной
вентиляции легких при тщательном контроле
внутричерепного и артериального давления.
В качестве одного из методов лечения
внутричерепной гипертензии и отека мозга
применяют дозированное отведение цереброспинальной
жидкости с помощью катетеризации боковых
желудочков мозга.
При
тяжелых ушибах и размозжениях
мозга с выраженным его отеком
используют антиферментные препараты —
ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс
и др.). Целесообразно также применение
ингибиторов перекисного окисления липидов-антиоксидантов
(токоферола ацетат и др.). При тяжелой
и среднетяжелой Черепно-мозговая травма
по показаниям применяют вазоактивные
препараты — эуфиллин, кавинтон, сермион
и др. Интенсивная терапия включает также
поддержание обменных процессов с использованием
энтерального (зондового) и парентерального
питания, коррекцию нарушений кислотно-щелочного
и водно-электролитного баланса, нормализацию
осмотического и коллоидного давления,
системы гемостаза, микроциркуляции, терморегуляции,
профилактику и лечение воспалительных
и трофических осложнений. С целью нормализации
и восстановления функциональной активности
мозга назначают ноотропные препараты
(пирацетам, аминалон, пиридитал и др.),
средства, нормализующие обмен нейромедиаторов
(галантамин, леводопа, наком, мадопар
и др.).
Мероприятия
по уходу за больными с Черепно-мозговая
травма включают профилактику пролежней
гипостатической пневмонии (частое поворачивание
больного, банки, массаж, туалет кожи и
др.), пассивную гимнастику для предупреждения
формирования контрактур в суставах паретичных
конечностей. У больных в состояния сопора
или комы, с нарушением глотания, снижением
кашлевого рефлекса необходимо следить
за проходимостью дыхательных путей и
с помощью отсоса освобождать полость
рта от слюны или слизи, а при интубации
трахеи или трахеостомии санировать просвет
трахеобронхиального дерева. Осуществляют
контроль за физиологическими отравлениями.
Принимают меры для защиты роговицы от
высыхания (закапывание в глаза вазелинового
масла, смыкание век с помощью лейкопластыря
и т.д.). Регулярно проводят туалет полости
рта.
Перенесшие
Ч.-м. т подлежат длительному
диспансерному наблюдению. По показаниям
проводят восстановительное лечение.
Наряду с методами лечебной физкультуры,
физиотерапии и трудовой терапии применяют
метаболические (пирацетам, аминалон,
пиридитол и др.), вазоактивные (кавинтон,
сермион, циннаризин и др.), противосудорожные
(фенобарбитал, бензонал, дифенин, пантогам
и др.), витаминные (B1, В6, В15, С, Е и др.) и
рассасывающие (алоэ, стекловидное тело,
ФиБС, лидаза и др.) препараты.
С
целью предупреждения эпилептических
припадков, часто развивающихся
у больных после Ч.-м т., назначают
препараты, содержащие фенобарбитал (паглюферал-1,
2, 3, глюферал и др.). Показан их длительный
(в течение 1—2 лет) однократный прием на
ночь. Терапию подбирают индивидуально
с учетом характера и частоты эпилептических
пароксизмов, их динамики возраста, преморбида
и общего состояния больного. Используют
различные комбинации противосудорожных
и седативных средств, а также транквилизаторов.
Для
нормализации общего функционального
состояния ц.н.с. компенсации нарушенных
мозговых функций после операций
по поводу Черепно-мозговая травма и ускорения
темпа выздоровления применяют вазоактивные
(кавинтон, сермион, циннаризин, ксантинола
никотинат и др.) и ноотропные (пирацетам,
пиридитал, аминалон и др.) препараты, которые
следует сочетать, назначая их чередующимися
двухмесячными курсами (с интервалами
1—2 мес.) на протяжении 2—3 лет. Эту базисную
терапию (особенно для профилактики и
лечения посттравматических и постоперационных
спаечных процессов) целесообразно дополнять
средствами, влияющими на тканевой обмен;
аминокислотами (церебролизин, глутаминовая
кислота и др.), биогенными стимуляторами
(алоэ, стекловидное тело и др.), ферментами
(лидаза, лекозим и др.). По показаниям в
амбулаторных условиях осуществляют также
лечение различных синдромов послеоперационного
периода — общемозговых (внутричерепной
гипертензии или гипотензии, цефальгического.
вестибулярного, астенического, гипоталамического
и др.) и очаговых (пирамидного, мозжечкового,
подкоркового, афазии и др.). При нарушениях
психики к наблюдению и лечению больных
обязательно привлекают психиатра. У лиц
пожилого и старческого возраста, оперированных
в связи с Черепно-мозговая травма целесообразно
усиление противосклеротической терапии.
Острые
психозы с помрачением сознания,
серии судорожных припадков, состояния
психомоторного возбуждения купируются
парентеральным введением сибазона либо
нейролептиков преимущественно седативного
действия (аминазин). При эндоформных психозах
показаны нейролептики преимущественно
антипсихотического действия (трифтазин,
галоперидол и др.). Средствами выбора
при эмоционально-долевых расстройствах
отдаленного периода являются перициазин,
антидепрессанты, карбамазепин.
В
период реабилитации проводят
психотерапию, устраняют конфликтные
переживания, регулируют межличностные
отношения, решают вопросы профессионального
обучения и трудового устройства. Все
это является главным условием предупреждения
психогенных расстройств и социальной
деформации личности.
Прогноз
при легкой Черепно-мозговая травма (сотрясение,
ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный
(при условии соблюдения рекомендованного
пострадавшему режима и лечения).
При
среднетяжелой травме (ушиб мозга
средней степени) часто удается
добиться полного восстановления
трудовой и социальной активности
пострадавших. У ряда больных развиваются
лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие
астенизацию, головные боли, вегетососудистую
дисфункцию, нарушения статики, координации
и другую неврологическую симптоматику.
При
тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой
степени, диффузное аксональное повреждение,
сдавление мозга) смертность достигает
30—50%. Среди выживших значительна инвалидизация,
ведущими причинами которой являются
психические расстройства, эпилептические
припадки, грубые двигательные и речевые
нарушения. При открытой Черепно-мозговая
травма могут возникать воспалительные
осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит,
абсцессы мозга), а также ликворея.
Судебно-медицинская
экспертиза. Главной задачей судебно-медицинской
экспертизы при Черепно-мозговая травма
является установление тяжести телесных
повреждений, причиненных пострадавшему.
Заключение должно основываться на аргументированном
диагнозе клинических форм Черепно-мозговая
травма с использованием следующих экспертных
критериев: опасность для жизни в момент
причинения травмы; длительность расстройства
здоровья; степень стойкости утраты трудоспособности.
Сотрясение
головного мозга относится к
легким телесным повреждениям
и влечет за собой обычно
кратковременное расстройство здоровья
на период до 3 нед.
Ушиб
головного мозга легкой степени
тяжести относится к менее
тяжким телесным повреждениям: обычно
расстройство здоровья наступает
на срок более 3 нед. либо имеется
стойкая утрата трудоспособности менее
чем на одну треть
Ушиб
головного мозга средней степени чаще
относится к менее тяжким телесным повреждениям
по длительности расстройства здоровья
(свыше 21 сут.) или стойкой утрате трудоспособности
менее чем на одну треть; реже его относят
к тяжким телесным повреждениям по признаку
опасности для жизни в момент причинения
(при выраженности стволовой симптоматики,
длительном выключении сознания, переломах
основания черепа с грубыми парезами черепных
нервов, ликвореей).
Ушибы
головного мозга тяжелой степени
(включая очаги размозжений), диффузные
аксональные повреждения, сдавление головного
мозга относятся к тяжким телесным повреждениям
по опасности для жизни, а также длительному
расстройству здоровья в совокупности
со стойкой утратой трудоспособности
более чем на одну треть.
Вопрос
об исходах Черепно-мозговая травма
при судебно-медицинской экспертизе решается
не ранее чем через 3 мес. после ее получения.
При оценке остаточных явлений Черепно-мозговая
травма учитывают анамнез, возраст пострадавшего
и другие факторы, которые могут влиять
на проявление и течение травматической
болезни головного мозга. Судебно-медицинская
экспертиза тяжести телесных повреждений
вследствие Черепно-мозговая травма обычно
проводится путем освидетельствования
пострадавшего с участием невропатолога.
Литература:
- Актуальные
вопросы нейротравматологии, под ред.
А.Н. Коновалова, М., 1988
- Григорьев М.Г.
и др. Сочетанная черепно-мозговая травма,
Горький, 1977
- Кишковский А.Н.
и Тютин Л.А. Неотложная рентгенодиагностика,
М., 1989
- Корниенко В.Н.,
Васин Н.Я. и Кузьменко В.А. Компьютерная
томография в диагностике черепно-мозговой
травмы, М., 1987
- Лебедев В.В.
и Быковников Л.Д. Руководство по неотложной
нейрохирургии, М., 1987
- Лебедев В.В.
и др. Рентгенодиагностика травматических
повреждений черепа и головного мозга,
М., 1973
- Маневич А.З.,
Потапов А.А. и Брагина Н.Н. Патофизиологические
основы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой
травмы, Вестн. АМН СССР, № 6, с. 60, 1986
- Педаченко Е.
Г и Макеева Т.И. Множественные травматические
внутричерепные гематомы, Киев, 1988
- Руководство
по нейротравматологии, под ред. А.И. Арутюнова,
ч. 1, М., 1978
- Руководство
по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т.
1, с. 610, М., 1988
- Руководство
по психиатрии, под ред. А В. Снежневского,
т. 2, с. 109, М.,