Фармакологическая характеристика средств, применяемых для лечения мигрени

Волгоградский государственный  медицинский университет

Кафедра фармакологии

Реферат на тему:

Фармакологическая характеристика средств, применяемых для лечения  мигрени

Мигрень – это сильные головные боли, чаще всего локализованные в одной половине головы, иногда сопровождающиеся тошнотой и рвотой, обостренной чувствительностью к свету и звукам. При этом у пациента не диагностируются травмы головы, инсульт, опухоли мозга. Головная боль при мигрени не связана с колебаниями артериального давления, приступом глаукомы или повышенным внутричерепным давлением. Мигрень относится к головным болям сосудистого типа. В основе ее возникновения лежит расширение стенок кровеносных сосудов, питающих головной мозг, из-за чего они начинают давить на окружающие их нервные клетки.

Мигрень знакома более  чем 11% населения, чаще всего ей страдают женщины.

Необходимо сказать, что  существует два направления лечения  приступов мигрени:

1. Неспецифическое – использование обезболивающих средств, которые применяются и при других болевых синдромах (например, при болях в суставах). К препаратам неспецифического действия относят так называемые простые анальгетики, опиоиды и комбинированные анальгетики. Последняя группа – это широко распространенные и известные каждому «таблетки от головной боли».
2. Специфическое лечение приступов мигрени подразумевает использование средств, эффективных только при мигрени. Эти препараты разрабатывались на основании научных знаний о механизмах развития мигренозного приступа, поэтому они специфичны и высокоэффективны. К лекарствам от мигрени специфического действия относят препараты эрготамина и дигидроэрготамина, а также агонисты серотониновых рецепторов или триптаны. На сегодняшний день триптаны - наиболее специфичные и эффективные средства для лечения мигрени. В отличие от препаратов других групп, они действуют не только на боль, но и на другие симптомы мигренозного приступа – тошноту, рвоту, свето- и звукобоязнь.

Подбор эффективного препарата  от мигрени – непростая задача. У врачей имеется два подхода  к подбору терапии. Первый – ступенчатый  подход. Для начала пациенту предлагается снимать приступы наиболее простым  и недорогим средством от мигрени. Если это средство не помогает, то пробуется  использовать комбинацию нескольких препаратов. Если не помогает сочетание нескольких средств, то назначаются более мощные специфические лекарства от мигрени. Другой подход – стратифицированный. Во время первой же беседы врач решает, насколько тяжело протекает мигрень  у данного пациента. Если приступы легкие и редкие, то, скорее всего, назначаются  простые анальгетики. Если приступы частые и тяжелые, то обычно назначаются  триптаны. Стратифицированный подход считается более рациональным в  подборе средства для лечения  приступа мигрени.

Умение врача отличить мигрень У от других головных болей  весьма актуально, так как позволяет  назначить пациенту современное  и патогенетически обоснованное лечение этой распространенной, но не всегда диагностируемой цефалгии. Мигренью называют хроническое заболевание, основным проявлением которого является приступ головной боли, соответствующий  диагностическим критериям, утвержденным Международной обществом по изучению головной боли (IHS). Проявляется болезнь  периодическими приступами умеренной  и сильной пульсирующей головной боли, обычно односторонней, продолжительностью от 4 до 72 ч, которая сопровождается тошнотой, рвотой, непереносимостью света (светобоязнь) и звука (звукобоязнь). Клиническая картина типичного  приступа мигрени хорошо известна врачу  любой специальности. Тем не менее врачи общей практики диагностируют мигрень в 50-60 % случаев, а неврологи в 70-80% случаев. Сегодня для быстрой диагностики мигрени врачам и пациентам предлагается специальная анкета (ID - мигрень"). Два положительных ответа на 3 вопроса анкеты позволяют с 93% (95% ДИ 89,9-95,8) вероятностью поставить правильный диагноз мигрени.

Основными провоцирующими факторами  развития приступа мигрени являются эмоциональный дистресс, включение  в рацион питания пищевых продуктов, содержащих в большом количестве тирамин (шоколад, сыр, копчености, цитрусовые, красные вина и др.), физическое перенапряжение, изменения метеорологических условий, прием оральных контрацептивов, нитратов и других периферических вазодилататоров, менструации, менопауза, черепно-мозговая травма, нарушение режима сна и  отдыха. Сокращение провоцирующих факторов и модификация образа жизни способны значительно сократить количество приступов мигрени и повысить эффективность медикаментозного лечения.

Современный фармацевтический рынок предлагает широкий выбор  препаратов для лечения приступа мигрени. Среди кандидатов анальгетики, нестероидные противовоспалительные  средства и агонисты 5HT_1D/1B-рецепторов - триптаны (см. таблицу).

Лекарственные препараты, применяемые  для лечения приступа мигрени

Примечание: * обычно сочетаются с противорвотными средствами; ** уменьшают сопутствующие тошноту  и рвоту, а в легких случаях  могут самостоятельно предупредить дальнейшее развитие приступа и уменьшить  интенсивность головной боли.

Анальгетики и  нестероидные противовоспалительные  препараты

Среди большого числа анальгетиков и нестероидных противовоспалительных  препаратов (НПВП) для лечения мигрени  традиционно применяются ацетилсалициловая  кислота, парацетамол, буторфанол, ибупрофен, напроксен, диклофенак натрия и кеторолак.

Механизм болеутоляющего действия ненаркотических анальгетиков и НПВП тесно связан с противовоспалительной  активностью препаратов. Современные  данные свидетельствуют, что боль при мигрени является результатом асептического воспаления и избыточного расширения сосудов твердой мозговой оболочки, возникающих вследствие выделения из периваскулярных нервных волокон тройничного нерва альгогенных и вазоактивных нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, нейропептид Y, брадикинин). Антиэкссудативные свойства анальгетиков и НПВП обусловливают уменьшение воспалительного отека, оказывающего механическое давление на болевые рецепторы тканей. Ингибирующее влияние этих препаратов на выработку и активность медиаторов воспаления уменьшает воздействие на нервные окончания таких биологически активных веществ, как простагландины, брадикинин, гистамин, серотонин. Центральный компонент связан с влиянием препаратов на таламические центры передачи болевой импульсации и не опосредован противовоспалительным действием. В настоящее время известно, что НПВП оказывают болеутоляющее действие за счет ингибирования синтеза простагландинов (ПГЕ1, ПГЕ2 и ПГF2-альфа), участвующих в проведении болевой информации в ЦНС. В целом анальгетическая активность многих НПВП в отношении воспаленной ткани не уступает активности наркотических анальгетиков.

Ацетилсалициловая кислота является часто используемым препаратом для лечения приступов мигрени слабой и умеренной интенсивности. Ограничивают широкое применение препарата побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые возникают независимо от пути введения или лекарственной формы. Отмечаются тошнота, рвота, гастралгия, диарея, эрозивные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до кровотечений. Могут развиться аллергические реакции в виде ринита, конъюнктивита, синдрома Видаля (сочетание ринита, полипоза слизистой оболочки носа, бронхиальной астмы и крапивницы). У детей до 12 лет прием аспирина на фоне вирусных заболеваний может провоцировать возникновение синдрома Рея (острая токсическая энцефалопатия, сопровождающаяся жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и мозга). В США и Великобритании при гриппе и других вирусных инфекциях прием аспирина детям до 12 лет не рекомендован. При длительном применении возможны нарушения реологических свойств и свертывания крови (геморрагии).

Парацетамол не уступает аспирину. Однако клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что головная боль при мигрени хуже поддается лечению парацетамолом. Вероятно, это связано с тем, что парацетамол обладает слабым противовоспалительным эффектом, а асептическое воспаление имеет ключевое значение в формировании болевого синдрома при мигрени. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме определяется через 30-90 мин. Скорость всасывания замедляется при приеме пищи, антацидов, активированного угля. Задержка выведения парацетамола и его метаболитов наблюдается при нарушении функции печени и почек. Препарат малотоксичен и практически не обладает ульцерогенной активностью. В редких случаях отмечаются аллергические реакции. При длительном применении высоких доз возможно гепатотоксическое действие.

Ибупрофен хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме после приема ибупрофена и напроксена отмечается через 1-2 ч и через 5 ч после приема кетопрофена. Терапевтически активная концентрация в плазме сохраняется в течение от 5-6 ч (ибупрофен) до 15-18 ч (напроксен, кетопрофен). Все препараты этой группы разрушаются в печени, и продукты их метаболизма выводятся с мочой и желчью. Возможно появление диспепсических нарушений, при этом наименьшей ульцерогенной активностью обладает ибупрофен. Могут отмечаться аллергические реакции, головная боль, головокружения. При длительном применении возрастает вероятность нарушений функции печени и/или почек, а также тромбоцитопении и анемии.

Диклофенак широко используется для лечения различных форм ноцицептивной, связанной с воспалением боли. По силе противовоспалительного эффекта диклофенак уступает только индометацину. Максимальная концентрация препарата в крови отмечается через 30-60 мин, период полувыведения колеблеться в пределах 1,5-3,5 ч. Особенностью диклофенака является способность накапливаться в очаге воспаления. Отличается низкой токсичностью и значительной широтой терапевтического действия. По ульцерогенной активности диклофенак существенно уступает аспирину, индометацину, напроксену. Иногда наблюдаются тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии. Возможны кожные аллергические реакции, головная боль, бессонница, раздражительность.

Индометацин обладает выраженным анальгетическим эффектом, уступая только кеторолаку. Препараты хорошо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта и почти полностью связываются с белками плазмы. Максимальная концентрация в крови отмечается через 30-40 минут после энтерального приема кеторолака, 2-4 часа после индометацина, а период полувыведения равен 3-3,5 и 7-12 часов. Основной путь метаболизма - связывание с глюкороновой кислотой, и выделение с мочой и желчью. Характерны осложнения со стороны ЖКТ. При использовании кеторолака они встречаются значительно реже. При применении индометацина возможны аллергические реакции, головные боли, расстройства сна, депрессия. Иногда встречается гипохромная анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В целом препараты этой группы относятся к токсичным препаратам. Кеторолак не рекомендуют назначать более 5 дней подряд, несмотря на его высокую анальгетическую активность.

Триптаны

В начале 90-х годов прошлого столетия на фармацевтическом рынке  появился новый класс лекарственных  средств, обладающих высокой селективностью к серотониновым рецепторам 5НТ_1D- и 5НТ_1В- типа. В России клиническое применение нашли препараты суматриптан, золмитриптан, элетриптан. В медицинской литературе этот класс препаратов получил название «триптаны». Оказывая непосредственное действие на постсинаптические серотониновые 5НТ_1В-рецепторы сосудистой стенки, триптаны вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов. Это снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли. Триптаны обладают высокой селективностью в отношении кровеносных сосудов твердой мозговой оболочки и незначительной в отношении коронарных и периферических сосудов. Триптаны ингибируют выделение альгогенных и вазоактивных белков (субстация Р, пептид, связанный с геном кальцитонина) из периваскулярных волокон тройничного нерва и уменьшают нейрогенное воспаление. Эти препараты блокируют проведение боли на уровне спиномозгового ядра тройничного нерва. Предполагается, что центральный механизм действия обусловливает продолжительность действия 5НТ1-агонистов, способствует уменьшению рецидивов головной боли и обеспечивает эффективность препаратов в отношении сопутствующих тошноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни.

Многочисленные клинические  исследования свидетельствуют об эффективности  триптанов у 56-67% пациентов, что значительно  превышает эффективность других средств для лечения мигрени. Их обезболивающее действие не зависит  от того, через какое время после  начала приступа был принят препарат, однако рекомендуется принимать  их как можно раньше после начала мигренозной головной боли. Существенный эффект триптанов проявляется в  течение 2-4 ч после приема первой дозы и сохраняется в течение  нескольких часов.

У большинства больных  оптимальной дозой для купирования  приступа является 1 таблетка препарата (50 мг - суматриптана; 2,5 мг - золмитриптана; 40 мг - элетриптана). При возобновлении  головной боли, но не ранее чем через 2 ч после первой дозы возможно повторное  применение суматриптана или золмитриптана. Суточная доза суматриптана должна быть не более 300 мг; золмитриптана - 15 мг. Для  элетриптана эти рекомендации не подходят. Если применение 40 или 80 мг элетриптана  не привело к уменьшению головной боли в течение 2 ч, то для купирования  того же приступа не следует принимать  вторую дозу, так как в клинических  испытаниях эффективность такого лечения  не доказана. Однако при повторном  приступе мигрени применение элетриптана  может быть эффективным. Суточная доза элетриптана не должна превышать 160 мг. У 40-60% больных триптаны эффективны в отношении сопутствующих тошноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни.