Фоновые заболевания шейки матки

" Курение  (существует прямая зависимость). 

" Основная  причина - вирусы - вирус герпеса второго серотипа ( первого типа не имеет значения); вирус папилломы человека - занимает первое место (10,16,18 генотипы) - заражение происходит только половым путем - вызывает развитие кондилом, бородавок на поверхности шейки матки, кото-рые едва заметны ( при осмотре не обнаруживаются), хорошо видны при эн-доскопическом исследовании - кольпоскопии); при серологическом исследо-вании можно обнаружить специфические клетки , характерные для пораже-ния только вирусом папилломы человека - измененные клетки многослойно-го эпителия - клетки приобретают воздушную форму (пойлоциты, воздуш-ные клетки) - около ядра образуется кайма воздуха. При электронной микро-скопии обнаруживают специальные включения в ядре, что патогномонично. Иммунохимический метод также выявляет эти вирусы - иммунопероксидаз-ные метод - в цитоплазме и ядре обнаруживают специальные включения, ко-торые появляются только при поражении многослойного плоского эпителия. С помощь моноклональных антител и молекулярно-биологическим способом можно обнаружить вирусы. Определение титра антител в крови не актуально. Вирусная теория актуальна потому что у 80-90% больных обнаруживают по-ражение вирусной инфекцией. Цитомегаловирус в сочетании с вирусом гер-песа второго типа. 

Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части цервикального канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы - плоскоклеточный рак (carcinoma planocellulare) и железистый рак (adenocarcinoma). 

Гормональная  теория относят рак шейки матки к группе гормональноза-висимых опухолей. Подтверждением данного положения служит сравнительно частое обнаружение различных гиперпластических процессов (полипы, эндо-метриоз, миома), на фоне которых нередко происходит развитие злокачествен-ной опухоли. Нарушения иннервации и трофики шейки матки, возникающие вследствие ее травматических повреждений во время родов и абортов.  

Преинвазивный рак.  

Преинвазивный рак, также как и дисплазия, не имеют патогномонич-ных клинических  и кольпоскопических признаков. Под термином "Ca in situ" принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слои-стости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Ca in situ находится в состоянии динамического равновесия. 

По морфологическому строению одни авторы выделяют 4 варианта Ca in situ: зрелый, незрелый, переходный и  смешанный; другие авторы - 3: дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом конкретном наблюдении при  переходе в инвазивный рак сохраняется гис-тотип, который был присущ преинвазивному раку. 

Кольпоскопическое исследования показали, что у больных  преинва-зивным и микроинвазивным  раком процесс возникает в  так называемой зо-не трансформации. Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг на-ружного маточного  зева. Далее опухоль распространяется на эктоцервикс или эндоцервикс либо в обоих направлениях. Опухоли, ограниченные эн-доцервиксом, обычно возникают на месте стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Имеются наблюдения, когда Ca in situ занимает весь цервикальный канал и даже переходит на эндометрий, но в редких случаях обычно обнаруживаются очаги инвазии, при этом гистоструктура не вполне адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее дальнейшей прогрессии. 

Чрезвычайно важен  факт существования латентного периода, необ-ходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Это обеспечива-ет возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным раком шейки матки путем выявления дисплазии и Ca in situ при массовых цитоло-гических обследованиях, проводимых каждые 1-3 года. Комплексная диагно-стика и последующее рациональное лечение дисплазии и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического излечения и надежно предупреждает инвазивный рак шейки матки. 

Микроинвазивный рак. 

В 1959 году Friedell, Grachman выдвинули теорию "критического размера" рака шейки матки (1 см в диаметре), в пределах которого потен-ции опухоли к лимфогенному метастазированию не успевают реализоваться. Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивно-го рака шейки матки (стадия Iа). Если принять за критерий микроинвазив-ного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения метастазов в удаленных при расширении гистерэктомиии узла таза колеблется от 1,3 до 6,7 %. С другой стороны, если взять за критерий глубину инвазии до 1 мм, то риск метастазирования или очень низок, или вообще отсутствует. 

По предложению  научного общества гинекологов ГДР, Iа стадия была разделена на две  группы: глубина инвазии до 1мм и 2-3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти наблюдения были отнесены к стадии Iб. Микроинвазивный рак шейки матки имеет очень низкие потенции к лимфогенному распростране-нию, что становится очевидным при иммуноморфологических исследовани-ях. Следует отметить отсутствие иммунодепрессии, выраженную лимфо-плазматическую инфильтрацию, которая препятствует и ограничивает рост микроинвазивного рака. Таким образом, микроинвазивный рак - это еще не относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, сбли-жает ее с преинвазивным раком и отличает от стадии Iб. 
 

Инвазивный  рак. 

Прогрессия любой  исходной формы инвазивного рака, ведущей чер-той которого является потеря дифференцировки, может привести к низко-диффернцированной опухоли. Часто уже при гистологическом исследовании уверенно дифференцируется плоскоклеточный, железистый и низкодиффе-ренцированный рак. Плоскоклеточный рак делится на 2 формы: орогове-вающую и неороговевающую. У многих больных такое подразделение ус-ловно, так как в одной и той же опухоли могут встречаться различные структуры. Менее благоприятным клиническим течением отличаются адено-карцинома и низкодифференцированный рак шейки матки. Реже наблюдают-ся формы, в которых сочетаются структуры железистого и плоскоклеточно-го рака. 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ И ПО СИСТЕМЕ TNM. 

Общие правила  определения стадий: 

1. При установлении  стадий должны приниматься во  внимание только факты, выявленные  при объективном обследовании; 

2. При сомнении, к какой стадии отнести случай, следует устанавли-вать более раннюю; 

3. Наличие двух  или более условий, характеризующих  стадию, не должно влиять на  установление стадии; 

4. Стадирование  рака шейки матки рекомендуется  проводить дважды: до начала терапии  с целью ее планирования и,  в случае хирургического ле-чения, - после получения результата окончательного исследования. Повторное установление стадии необходимо для постановки прогноза, определения группы инвалидности и построения корректной программы реабилитации. 

Классификация рака шейки матки по стадиям 

0 стадия- Ca in situ 

Iа стадия - опухоль,  ограниченная шейкой матки с  инвазией в строму не более  3 мм -микроинвазивный рак. 

Iб стадия - опухоль,  ограниченная шейкой матки с  инвазией в строму бо-лее 3 мм. 

IIа стадия - рак  инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки. 

IIб стадия - рак  инфильтрирует параметрий на  одной или обеих сто-ронах,  не переходя на таз. 

IIIа стадия - рак  инфильтрирует нижнюю треть влагалища  и/или име-ются метастазы таза, регионарные метастазы отсутствуют. 

IIIб стадия - рак  инфильтрирует параметрий на  обеих сторонах до сте-нок таза  и/или имеются регионарные метастазы  в лимфоузлах таза. 

IVа стадия - рак  прорастает мочевой пузырь и/или  прямую кишку. 

IVб стадия - определяются  отдаленные метастазы за пределами таза. 
 

Международная классификация рака шейки матки  по системе TNM 

Т - первичная  опухоль 

Тis - преинвазивный  рак 

Т1 - рак, ограниченный шейкой матки 

Т1а - микроинвазивная  карцинома(инвазия до 3 мм) 

Т1б - инвазивная карцинома 

Т2 - рак распространяющийся за пределы шейки матки, но не дости-гающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий  стенки влагалища без распро-странения  его на нижнюю треть, и/или рак, переходящий  на тело матки 

Т2а - рак, инфильтрирующий  только влагалище или тело матки. 

Т2б - рак, инфильтрирующий  параметрий. 

Т3 - рак, инфильтрирующий  нижнюю треть влагалища, и/или параметий  до стенок таза. 

Т3а - карцинома  вовлекает нижнюю треть влагалища 

Т3б - карцинома  распространяется до стенок таза 

Т4 - рак, выходящий  за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую мочевого пузыря или прямой кишки. 
 

N - регионарные  метастазы в лимфатические узлы  таза 

N0 - метастазы  не выявляются 

N1 - выявляются  метастазы в регионарных лимфоузлах 

N2 - пальпируется  фиксированное уплотнение на стенке таза при нали-чии свободного пространства между ними и первичной опухолью. 

Nх - оценить  состояние регионарных узлов  невозможно 
 

М - отдаленные метастазы 

М0 - нет признаков  отдаленных метастазов 

М1 - имеются отдаленные метастазы 

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. 
 

Таблица № 1. Сопоставление  клинической и TNM классификаций 

Клиническая классификация TNM 
 

Диагностика 

Несмотря на то что злокачественные опухоли  шейки матки доступны для визуального  контроля,примерно в 70% больных поступают в стационары со II и III стадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой неко-торых из них. 

Диагностика рака шейки матки в начальных стадиях представляет боль-шие трудности. Больные с подозрением на опухоль должны находиться под на-блюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога. Ком-плекс клинического обследования больных раком шейки матки включает анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр зеркалами, ректально-брюшностеночное и ректо-вагинальное исследование, диагностические пробы, кольпоскопию, влагалищные мазки и биопсию. 

Для меньшей  травматизации опухоли А. И. Серебров (1962) рекомендует влагалищное исследование производить одним указательным пальцем. В на-чальных стадиях рака удается прощупать инфильтрацию (затвердение) без чет-ких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется форма опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, язвенная), подвижность матки, состояние придатков, стенок влагалища, околоматочной клетчатки и области близлежащих органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное исследование, по наблюдениям А. И. Сереброва (1962), дает 58,3% неправиль-ных диагнозов. 

В тех случаях, когда шейка матки на ощупь  представляется неизменен-ной, влагалищное  бимануальное исследование должно дополняться  осмотром зеркалами. Это позволяет  определить вид опухоли. Экзофитная опухоль имеет вид цветной  капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при легком прикосновении кровоточит. Шейка матки при эндофитных формах опу-холи плотная, набухшая, слизистая оболочка темно-багрового цвета с сетью мелких, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются .язвы. 

Исследование  зеркалами особую ценность представляет в ранних стади-ях заболевания; при  этом можно видеть эрозии, узловатые  и папиллярные раз-растания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает  процент диагностических ошибок до 12. 

Ректальное исследование позволяет определить состояние крестцово-маточных связок, степень вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки (инфильтрация стенок, фиксация кишки и опухоли). 

Для ранней диагностики  рака и предраковых состояний  очень ценным исследованием является кольпоскопия. Сконструированная Гинзельманом в 1925 г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок жен-ских половых органов при увеличении в 10-15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются кольпоскопы, уве-личивающие в 200 раз. Кольпоскопию целесообразнее производить до биману-ального и других исследований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия по-зволяет различать нормальную слизистую, и эктопию слизистой оболочки цер-викального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, обра-зование полей. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в 70-80% случаев (Schmitt, 1959).