Гемолитическая анемия

М.И.Кузнецова (1971), Л.Г.Тумилович (1987) и др. рассматривают эту патологию с позиции функциональной неполноценности, незрелости гипоталамических структур, вызванных воздействием различных вредных факторов (инфекция носоглотки, хронические тонзиллиты и пневмонии, стрессовые ситуации) в препубертатном и пубертатном периодах. Кроме того, травмы черепа в детстве, неврологические заболевания создают функциональную или анатомическую неполноценность гипоталамуса (Богданова Е. А., 1977, 1982).

Данный синдром изучался и с позиции наследственной передачи патологии. Имеются единичные сообщения о наследовании синдрома Kallmana, допускается и аутосомно-рецессивный, и сцепленный с Х-хромосомой доминантный тип наследования. Е.А.Кирилловой (1989) при обследовании генетическими методами больных с изолированной гонадотропной недостаточностью был установлен моногенный генез заболевания с аутосомно-рецессивным типом его наследования. Автор считает, что все эти больные являются гомозиготными носительницами патологического гена и передают его всем своим детям. В.Н.Серов и соавт. (1994) также обращают внимание на значительное отягощение семейного анамнеза у больных этой группы. Авторы объясняют это тем, что при носи-тельстве гомозиготного патологического гена не представляется возможной адекватная стимуляция гипофиза гонадотропин-рили-зинг-гормоном (ГнРГ), и в этих условиях у девочек возникает первичная аменорея с выключением гипофизарно-гонадной системы. Снижение секреции ГнРГ гипоталамусом приводит к задержке развития гипофизарно-яичниковой системы. Вторичная аменорея на фоне отсутствия первично нормальных циклов свидетельствует о слабом функционировании центральных звеньев репродуктивной системы при этой патологии.

Выделено несколько форм гипогонадотропного гипогонадизма:

• изолированная гонадотропная недостаточность; наблюдается и у женщин, и у мужчин;
• синдром Kallmana; также возможен и у мужчин, и у женщин;

• изолированная недостаточность  секреции фолликулостимули-рующего гормона; бывает только у женщин.

Клиника и диагностика. Типичными для этой патологии являются нарушение менструального цикла по типу первичного или вторичного гипоменструального синдрома и бесплодие.

Е.И.Сотникова и соавт. (1995) описывают клиническое течение гипогонадотропной аменореи. Авторы представляют три степени выраженности этой формы аменореи, которые могут быть установлены на основании анамнеза, уровня гонадотропинов и результатов последовательно выполненных функциональных проб с прогестероном, ХГ, ЛГ РГ В 75% случаев выраженность клинических проявлений аменореи связывают с гипоталамической патологией, но без полной блокады гипоталамических центров (Щедрина Р.Н. и др., 1995).

Объективный статус. Характерными являются диспропорциональное телосложение, гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Диспропорциональное развитие проявляется увеличением размеров плечевого пояса, уменьшением расстояния между большими вертелами бедренных костей, удлинением нижних конечностей. По фенотипу больные близки к пациенткам с «чистой» формой дисгенезии гонад (Серов В.Н. и др., 1994). Молочные железы неразвиты в значительной степени. Оволосение нормальное.

При УЗ-исследовании: яичники уменьшены в объеме в 2 раза — 3,7+0,2 см (норма 6—12 см) (Демидов В.Н. и др., 1997). Маточные трубы проходимы.

При лапароскопии: яичники малых размеров в виде соединительнотканных тяжей без просвечивающих фолликулов и желтых тел. При гистологическом исследовании, несмотря на малые размеры яичников, выявляется строма с фолликулярным аппаратом без зреющих фолликулов. По мнению В.Н.Серова и соавт. (1994), выраженность анамнестических, клинических и морфологических проявлений зависит от уровня гонадотропних и гонадных гормонов.

На обзорной рентгенокраниограмме выявляются признаки эндо-краниоза, у каждой третьей пациентки турецкое седло малых размеров (микроселле). При неврологическом и офтальмологическом обследовании органические поражения центральной нервной системы не выявляются.

Эндокринологический статус и уровень гормонов:

1. Тесты функциональной  диагностики свидетельствуют о  гипофункции яичников.

1. Гонадотропные гормоны: уровень пролактина снижен или в пределах нормы; повышено количество соматотропного гормона; незначительные отклонения в секреции ТТГ; нормальный уровень АКТГ, количество ФСГ и ЛГ резко снижено либо они вообще не определяются, что свидетельствует о возможности наличия самостоятельного синдрома изолированной гонадотропной недостаточности. Резко снижен уровень Э₂; нормальное содержание тестостерона и кортикостерона. При легкой степени проявления синдрома содержание в крови гонадотропних гормонов составляет: ЛГ — 3—10 МЕ/л, ФСГ — 1-4 МЕ/л, Э₂ — менее 0,05 нмоль/л (Зяблицев СВ., Яковлева Э.Б., 1996).

Г.Н.Щедрина и соавт. (1995) отмечают у 70% больных импульсный характер секреции ЛГ, у 24% — ФСГ, но эта секреция в отличие от здоровых оказалась нерегулярной и низкоамплитудной. Исследование функционального состояния аденогипофиза проводилось с применением проб с гонадолиберином, ЛГ РГ. Секреция 17-ОКС, кортизола — в пределах нормы. Выявлено снижение количества тестостерона и 17L-оксипрогестерона (предшественника основного глюкокортикоида коры надпочечников — кортизола). Снижение уровня тестостерона объясняется подавлением стероидогенеза в яичниках, а не изменением функции коры надпочечников. Кроме того, названные авторы выявили у 58% больных с гипоталамической формой аменореи нормотиреоидное состояние, у 34% — клиническую или субклиническую форму гипертиреоза, а у 8% женщин — гипотиреоз. Следовательно, на основании исследований гормонального статуса этих больных можно говорить о плюригляндулярном процессе, с резким снижением гонадотропной активности гипофиза, имеющим в подавляющем большинстве случаев гипоталамическое происхождение и вызывающим блокаду стероидогенеза в яичниках.

Для установления диагноза рекомендуется использовать следующие пробы:

1. Прогестероновая проба. Она при этом синдроме отрицательная.
2. Эстроген-гестагенная проба — положительная.
3. Проба с пергоналом или менопаузальным гонадотропином положительная, что подтверждает функциональную активность гонад у всех больных.
4. Функциональная проба с нифтолидом (Резникова А.Г. и др., 1985). Эта проба используется для количественной оценки гонадо-тропных резервов нейроэндокринной системы и дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма. Авторы считают, что данная проба дает возможность судить о наличии повреждения на уровне нейросекреторных элементов мозга, о функциональной потенции системы гонадолиберин—гонадотропины и характеризует состояние механизма отрицательной обратной связи между гонадами и гипоталамо-гипофизарной системой. Проба относится к неинвазивным методам диагностики в отличие от пробы с гонадолиберином, которая осуществляется внутривенной инфузи-ей стимулятора. Нифтолид применяется через 15—20 мин после еды ежедневно в течение 5 дней (суточная доза 10 мг/кг разделяется на 3 приема). До приема и на 3-й и 5-е сутки проводится сбор суточной мочи для исследования уровня ЛГ иммунологическим методом. Одновременно проводится исследование уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона в крови до и после пробы через 5 сут.

В связи с тем, что вопросы  этиологии и патогенеза гипогонадо-тропного гипогонадизма остаются полностью не разрешенными, конкретизировать патогенетическую терапию и решить вопрос о характере гормональной стимуляции нельзя. Нами было проведено обследование 25 пациенток в возрасте от 16 до 20 лет с подозрением на данную патологию. При этом особое внимание было обращено на структурные изменения костей крыши черепа и турецкого седла и корреляцию их с гормональным статусом. При изучении акушерского анамнеза матерей этих больных было выяснено следующее. Преждевременно родились 16 детей с массой тела 1800—2200 г. Из них искусственному вскармливанию подверглись 10 детей. Период беременности у матерей отмечен частыми ранним и поздним гес-тозами различной степени тяжести; анемией беременных, ОРЗ и др. Срочные роды у 4 женщин закончились применением акушерских щипцов ввиду внутриутробной асфиксии. В детском возрасте пациентки развивались болезненными, часто болели детскими инфекционными заболеваниями, ОРЗ, ангинами, бронхитом, воспалением легких и др. Инфекционный индекс составил 4,16. Во время учебы в школе они освобождались от занятий физической культурой по состоянию здоровья (частые головные боли).

При изучении менструальной  функции выяснилось следующее. У 15 больных  — поздняя менархе с последующим развитием гипо-менструального синдрома; у 10 больных выявлена первичная аменорея. Беременностей ни у одной больной не было. Половой жизнью жили 12 пациенток.

С учетом анамнеза и данных рентгенокраниографии больные были разделены на 2 группы: 1-я — больные (15 человек) с диагностированным симптомом микроселле. [По мнению М.Л.Крымской и со-авт. (1982), малые размеры турецкого седла свидетельствуют о врожденной неполноценности гипофиза; J.Caughey (1958) описывает случаи малого турецкого седла с лобным гиперостозом у больных с клиническим проявлением гипогонадизма и церебральными расстройствами.]; 2-я — больные (10 человек) с выраженными признаками эн-докраниоза, эндокраниопатии и интракраниальной гипертензии.

Необходимо отметить, что  у больных 1-й группы был выявлен  более отягощенный акушерский анамнез  матерей, они родились преимущественно  с малой массой тела, перенесли  все детские инфекционные заболевания, часто болели ангинами, ОРЗ. У больных 2-й группы отмечено более благоприятное течение беременности у матери, большинство родились доношенными. Однако по количеству перенесенных инфекционных заболеваний, в том числе носоглотки и ОРЗ, эти группы были однотипными.

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия (лат. anaemia haemolytica от др.-греч. αἷμα — «кровь», λύσις — «разрушение», растворение и анемия) — групповое название достаточно редко встречающихся заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обуславливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны — реактивно усиленный эритропоэз.

Клинические проявления

Увеличение  продуктов распада эритроцитов  клинически проявляется желтухой лимонного оттенка, повышением содержания в крови непрямого (неконъюгированного) билирубина (гипербилирубинемия) и сывороточного железа, плейохромией желчи и кала, уробилинурией. При внутрисосудистом гемолизе добавочно возникают гипергемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия. Об усилении эритропоэза свидетельствуют ретикулоцитоз и полихроматофилия в периферической крови, эритронормобластоз костного мозга.

Классификация гемолитической анемии

Наиболее  часто встречающиеся формы гемолитической анемии:

1. Наследственные (врожденные) формы гемолитической анемии:
1. Мембранопатии эритроцитов (нарушение строения эритроцитов):
1. микросфероцитарная,
2. овалоцитарная,
3. акантоцитарная.
2. Энзимопенические (ферментопенические) — анемии, связанные с нехваткой какого-либо фермента.
1. связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного ряда,
2. связанные с дефицитом ферментов гликолиза,
3. связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глутатиона,
4. связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ,
5. связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.
3. Гемоглобинопатии:
1. гемоглобинопатии качественные (Серповидно-клеточная анемия)
2. талассемия (нарушение синтеза одной из 4 молекулярных цепей гемоглобина).
1. Приобретенные формы гемолитической анемии:
1. Иммуногемолитические анемии:
1. аутоимунные,
2. изоимунные.
2. Приобретенные мембранопатии:
1. пароксизмальная ночная гемоглобинурия,
2. шпороклеточная анемия.
3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:
1. маршевая гемоглобинурия,
2. болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия),
3. возникающая при протезировании клапанов сердца
4. Токсические.
1. гемолитические анемии при приеме лекарственных средств и гемолитических ядов.
1. Другие гемолитические анемии
1. гемолитическая желтуха новорожденных, при которой материнские антитела разрушают эритроциты плода или ребенка,
2. идиопатическая (примерно 50 % случаев гемолитических анемий),
1. вторичная (например при лимфоме, причем анемия может быть первым проявлением лимфомы)