Гигиена полости рта у детей

2.1.3. Гигиена полости рта у детей

 

1. Роль зубного  налета в патогенезе кариеса.

        В детском возрасте органы и ткани находятся в состоянии динамического функционального развития. На всех этапах формирования детского организма существует потребность в профилактических мероприятиях, особенно, когда  пациенту необходимо стоматологическое лечение. Согласно  нанотеории развития кариеса при наличии в полости рта углеводов микроорганизмы образуют органические кислоты и, в первую очередь, молочную кислоту как конечный продукт ферментации углеводов, продуцируют внеклеточный полимер глюкозы (гликан) из сахарозы. Клеточные элементы налета вместе с внеклеточными образованиями создают нанопоры (ярко выраженные межкристаллические пространства, заполненные жидкостью, характерный размер которых не превышает 100 нм), что обеспечивает проникновение внутрь слюны и жидких компонентов пищи. Однако накопление в налете конечных продуктов жизнедеятельности организмов замедляет диффузию, так как закрываются межклеточные пространства в нем.

         В результате этого происходит накопление органических кислот (молочная, пировиноградная, уксусная, яблочная и др.) на ограниченном участке поверхности зуба. При длительном поддержании критического уровня pH 4,5 – 5,0 происходит растворение апатитов эмали. Продолжающееся образование органических кислот на поверхности эмали приводит к деминерализации и постепенному расширению нанопор в эмали до размеров микропор (диаметром более 100 нм). В результате этого создаются условия для проникновения микроорганизмов в образовавшиеся микропространства, при этом источник кислотообразования переносится внутрь эмали. Таким образом, в нанопорах действуют наномеханизмы разрушения, и когда пространства, возникшие в результате разрушения нанопор, становятся достаточными для проникновения в них микробов, дальнейшее развитие кариеса может быть объяснено физико-химической теорией.  Образуются пространства в эмали, называемые пространственными порами (нанопоры). Поры растут в направлении с поверхности в приповерхностную область. Это начальные признаки повреждения эмали и образования области белого пятна. Поверхность эмали становится шероховатой и теряет блеск.  С продолжением деминерализации число и размер пор увеличивается как на поверхности, так и в объеме эмали. Реминерализация не происходит. Пока существует отнсительно здоровый слой эмали, бактерии не могу проникать внутрь.

2. Гигиена полости рта  у детей.

       Термин гигиена полости рта включает в себя: чистку зубов с использованием зубных щеток и зубных паст; очистку межзубных промежутков суперфлоссом; гигиену полости рта с применением ирригаторов. Важным этапом в обучении пациентов гигиене полости рта является индикация зубного налета.

3. Определение зубного  налета.

         Для оценки площади поверхности коронки зуба, покрытой зубным налетом, наибольшее распространение получил индекс гигиены полости рта OHI-S. Индекс OHI-S (J.C.Green,J.R.Vermillion, 1964) позволяет оценить количество зубного налета и зубного камня. Исследование проводится на вестибулярной поверхности 16,11, 26, 31 и язычной поверхности 36,46 . Однако недостатком индекса является отсутствие учета состояния всех зубов. Некоторые пациенты стараются проводить тщательную гигиену зубов, социально значимых (передняя группа зубов), забывая о боковой группе зубов и небной/лингвальной поверхности зубов. Наиболее полно состояние индивидуальное каждого зуба, а также процесс динамики качества индивидуальной гигиены полости рта может показать индекс Олири (O’Leary). Проводится окрашивание специальным раствором всех зубов. Затем, разделив зуб на 4 поверхности – мезиальная, дистальная, вестибулярная, оральная – отмечается наличие налета. В последующие посещения проводится аналогичная процедура, которая показывает динамику состояния гигиенического статуса, а также эффективность предыдущего контроля,  бесед и советов врача.

4. Метод чистки зубов щеткой  и пастой.

 

       В настоящее время распространенным методом  чистки зубов является  метод Басса. Особенностью является установка щеточного поля в пришеечной области и на прилежащем крае так, чтобы щетинки, обращенные концами к десне,  образовывали с поверхностью зуба угол в 45⁰. Головкой щетки производятся небольшие движения вперед-назад, поочередно каждый сектор. Данный метод позволяет проводить очистку десневой борозды. Однако степень жесткости должна быть мягкая. Дополнительно для очистки центральной части зуба применяется монопучковая щетка, для апроксимальных поверхностей – индивидуально подбираются ершики, соответствующего межзубному Зубная щетка. В Европе распространение зубных щеток началось с  выпуска труда Пьера Фошара, в котором он уделил много внимания индивидуальной гигиене полости рта.

 

     В настоящее время предпочтение отдается зубным щеткам из синтетического волокна, так как отсутствует возможность задержки микроорганизмов в канале, имеющемся в натуральнй щетине. Полированные волокона предотвращает травматизацию мягких тканей щетинками, возможно проводить химическую и физическую обработку щетинок. Зубные щетки разделяются по степени жесткости, которых существуют до 5. Однако это разделение условно.  Основная градация щетки – это мягкая, средняя, и жесткая степень жесткости. «Мягкими» считаются зубные щетки с толщиной волокна до 0,2 мм. Они показаны для людей со слабосформированной эмалью, при воспалительных заболеваниях пародонта, что и присутствует в период ортодонтического лечения.

 

      Проводя гигиену полости рта, чистить зубы следует короткими вибрирующими движениями.  Возможно использовать электрическую зубную щетку, однако необходимо помнить, что периодически возникают болевые ощущения после активации брекет-системы, и наличие вибрации у электрической щетки может создавать дополнительный дискомфорт. Зубные нити (флоссы). Предназначены для  очистки апроксимальных  поверхностей. Применение зубных  нитей необходимо, так как строение зубной щетки не позволяет проникать в межзубные промежутки. Для ортодонтического лечения необходимо применять специальные зубные нити с утолщением – суперфлоссы (Super Floss), конструкция которых облегчает манипуляции при использовании.  Суперфлосс состоит из 3-х частей:

1 часть – твердое волокно  для проведения под дугой

2 часть – широкое нейлоновое  волокно для удаления налета

3 часть – обычный   флосс для чистки межзубных промежутков

Клинически подтверждено, что суперфлосс удаляет на 60% больше зубного налета, чем обычный  флосс.

 

      Зубные ершики (интерпроксимальные щетки) – специальные щетки различных размеров, которые должны свободно входить в межзубные промежутки и путем возвратно-поступательных движений осуществлять механическую очистку. Зубные ершики существуют разных размеров  и их следует индивидуально подбирать по размеру апроксимального участка. Пространство между брекетами и десной также очищается зубными ершиками. Ершики различаются по форме – конические (для широких промежутков) и цилиндрические (для узких межбрекетных промежутков).

 

5.  Выбор зубной пасты.

      Зубная паста – это сложносоставная система,  в формировании которой участвуют абразивные, увлажняющие, связующие, пенообразующие, поверхностноактивные компоненты, вкусовые наполнители,  лечебные добавки. В зависимости от соотношения этих компонентов определяются свойства пасты и ее эффективность. В периоде ортодонтического лечения состояние твердых тканей зубов требует поступления минеральных компонентов, что обусловливает необходимость применения лечебно-профилактических паст с добавками фтора и кальция.

 

     Зубные пасты эффективно удаляют зубной налет за счет абразивных и поверхностно-активных веществ. В зависимости от состава и свойств современные зубные пасты подразделяются на две основные группы: 1.Гигиенические; 2.Лечебно-профилактические.     

    Принадлежность зубной пасты к той или иной группе зависит от входящих в ее состав ингредиентов. Все зубные пасты содержат перечень основных (обязательных) компонентов, придающих им очищающие и дезодорирующие свойства.     К группе гигиенических относят те пасты, в состав которых входят только основные ингредиенты.  Эти пасты обладают лишь очищающими свойствами.     

 

    Лечебно профилактические пасты содержат активные (лекарственные) добавки, обеспечивающие лечебный эффект при употреблении. Лечебно-профилактические зубные пасты можно разделить на две группы: 1. Семейные. Как правило, семейные зубные пасты содержат в качестве активного ингредиента соединения фтора и имеют оптимальные для здорового человека очищающие свойства, что в целом обеспечивает их профилактическую эффективность. Семейные зубные пасты можно рекомендовать, начиная с 12- летнего возраста. 2. Специализированные (терапевтические) пасты.

 

     Специализированные зубные пасты рассчитаны на определенный контингент пользователей с учетом возраста или состояния органов и тканей полости рта. Ряд специализированных паст содержит медикаментозные средства и применяется в комплексе профилактики и лечения заболеваний органов и тканей полости рта. К числу специализированных зубных паст относятся:

-противовоспалительные пасты,

-пасты, препятствующие образованию зубного налета,

-отбеливающие пасты,

-пасты для зубов с повышенной чувствительностью,

-многофункциональные (универсальные) пасты, предназначенные для предотвращения сразу нескольких стоматологических заболеваний или состояний.

 

Основные компоненты зубных паст.

 

      Абразив и абразивность зубной пасты.     Абразив является обязательным компонентом любой зубной пасты. Абразив  может составлять от 10% до 50% объема зубной пасты. Абразив придает зубной пасте очищающие и полирующие свойства.  В  то же время абразивные (истирающие) свойства могут оказывать травмирующее действие на твердые ткани зубов, поэтому выбор абразива определяется в зависимости от назначения зубной пасты.     

   В современных зубных пастах применяют два класса абразивов  - кальцийсодержащие и бескальциевые. Представителями кальцийсодержащих абразивов являются карбонат кальция (мел), кальций-фосфатные соединения (дикальций фосфат трикальцийфосфат). К бескальциевым абразивам относятся соединения кремния (диоксид кремния гидратированный диоксид кремния) оксид алюминия и его гидратированная форма.  Очищающие, полирующие и абразивные свойства зубной пасты зависят от концентрации вещества, а также размера, формы, твердости частиц абразива. Для изготовления зубных паст применяют абразивы с размером частиц от 2 до 20 микрон.  Оптимальным  является размер в пределах 10-15 микрон. Наиболее оптимальным абразивом является сочетание  карбоната кальция и диоксида кремния.   Абразивы, содержащие кальций, инактивируют ионы фтора. Соединения алюминия также способны взаимодействовать с ионами фтора. Проблема совместимости решается путем использования в сочетании с кальциевыми абразивами монофторфосфата натрия, который не высвобождает фторид, пока не подвергнется гидролизу. Оксид кремния обладает отличной совместимостью с соединениями фтора при условии качественной очистки от примесей.

Виды зубных паст	Индекс RDA
Отбеливающие (за счёт повышенных очищающих свойств)	120-150
Для взрослых	80-100
Детские зубные пасты	50-80
При некариозных поражениях (в т.ч. сочетающихся с гиперестезией)	30-50

 

         Влагоудерживающие вещества или увлажнители.     На долю увлажнителей приходится от 20% до 70% объема пасты.  В  качестве увлажнителей обычно используют многоатомные спирты (глицерин, сорбитол) и полиэтиленгликоль (ПЭГ), которые одновременно являются стабилизирующими агентами. Само название свидетельствует об основном назначении данной группы веществ - сохранении в составе зубной пасты воды, содержание которой может достигать 50% от общего объема. Испарение воды приводит  к преждевременному высыханию то есть ухудшению потребительских свойств.  Стабилизирующий эффект увлажнителей заключается в поддержании кремообразной консистенции пасты.

 

        Гелеобразующие вещества или загустители.     Загустители составляют от 0,5% до 20% пасты. В большинстве зубных паст в качестве гелеобразующего вещества применяют гидроколлоиды. Свойства зубных паст в значительной степени определяются такими характеристиками гидроколлоидов, как вязкость и пластичность. Благодаря этим свойствам,  паста легко выдавливается из тюбика, не растекается на щетке, легко распределяется в полости рта. Эти вещества также способствуют снижению абразивности зубной пасты при сохраняющихся очищающих и полирующих свойствах. Во многих пастах в качестве гелеобразующего средства используют карбоксиметилцеллюлозу или природные смолы группы гетерополисахаридов.

 

      Пенообразующие вещества.     Для пенообразования в состав зубных паст вводят поверхностно активные вещества, и, в первую очередь, лаурилсульфат натрия. Их содержание в зубной пасте достигает от 1 % до 5% общей композиции. Пенообразующие вещества способствуют формированию стабильной пены при чистке зубов, обладают моющими свойствами, то есть cпocoбcтвyют эффективному удалению "загрязняющих" частиц (слущенный эпителий, микробный налет и пр.) из полости рта, понижают скорость отложения зубного налета за счет нарушения прикрепления микроорганизмов к поверхности зубов.     Раньше считалось, что для обеспечения качественной очистки зубная паста должна сильно пениться. Однако сегодня предпочтение отдают среднему уровню пенистости для предотвращения раздражения и аллергических реакций со стороны слизистой оболочки полости рта.  Безопасным уровнем является концентрация вещества не выше 3%.  Поскольку у пациентов с ортодонтическими конструкциями снижена скорость саливации, следует выбирать пасту либо без лаурилсульфата, либо с низким его содержанием (такая паста плохо пенится).