Гинекологические заболевания

 

Российский  университет дружбы народов

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

Апоплексия  яичника.

 

 

 

Выполнила ст. гр. Мл-602

Пятакова А.В.

 

 

 

 

 

Москва 2013 

АПОПЛЕКСИЯ  ЯИЧНИКА

Апоплексия  яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. *Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела и сопровождается нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Апоплексия  яичника — заболевание женщин репродуктивного возраста. В структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%. Апоплексия яичника (АЯ) занимает второе место после внематочной беременности среди причин внутрибрюшного кровотечения. Несмотря на кажущуюся простоту и достаточно подробную изученность клинической картины АЯ, частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и составляет 2,1%- 24%

ПРОФИЛАКТИКА

Чётких рекомендаций по профилактике рецидивов апоплексии яичника в литературе нет. В какой-то степени профилактика рецидивов кист после оперативного лечения может служить и профилактикой апоплексии яичника. Клиницисты предлагают трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:  

• динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;  
• противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям — применение гормональных препаратов;  
• пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии.

По мнению Л.В. Адамян, пациенткам, имеющим в настоящий  момент ретенционные образования яичников, с профилактической целью следует назначать КОК, способствующие регрессу этих образований.

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости  от клинической формы:  

• болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела;  
• анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом — внутреннее кровотечение.

Считается, что  обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма («смешанная»), характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно.

В связи с  этим целесообразно клинические  формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери.

В зависимости  от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов:  

• лёгкая (кровопотеря 100–150 мл);  
• средняя (кровопотеря 150–500 мл);  
• тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).

Эта классификация  наиболее приемлема, она чётко ориентирует  врача при выборе тактики ведения  пациентов с апоплексией яичника.

ЭТИОЛОГИЯ

*Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения. На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2—3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником./

Апоплексия  яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами. К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу.

К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное  исследование, оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных  разрыв яичника может возникать  в состоянии покоя или во время  сна.

Риск возникновения яичниковых кровотечений увеличивается у больных, принимающих длительное время антикоагулянты.

Поэтому у пациенток, поступающих с острой болью в  животе на фоне приёма антикоагулянтов, надо исключать апоплексию яичника.

 

 

ПАТОГЕНЕЗ

Апоплексия  может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно-расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников.

Кровотечению  из яичника предшествует образование  гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения — жёлтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина  обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли.

При смешанной  форме симптомы заболевания выражены одинаково. Заболевание начинается остро, с внезапных, иногда очень  сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникать и в покое.

У подавляющего большинства больных наблюдают  внезапное развитие приступа. Редко  в дни перед приступом больные  отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника.

Ведущие симптомы апоплексии яичника:  

• боли внизу живота и пояснице;  
• кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;  
• слабость;  
• головокружение.

Провоцирующие моменты:  

• физическое напряжение;  
• половое сношение;  
• травмы.

*Выделяют три  клинические формы данной патологии:  анемическую, болевую и смешанную. 
Анемическая форма. Выделяют три степени анемической формы: 
I степень — легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы 
шает 150мл); 
II степень — средняя (кровопотеря 150—500 мл); 
III степень — тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более 
500 мл). 
На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локализируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и слизистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые выделение из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки матки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме. 
Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яичника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровотечением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нормальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гинекологического исследования аналогичны данным при анемической форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига, без признаков анемии. 
Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яичника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит./

Диагнистика и Лечение

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности  и ликвидация последствий кровопотери.

В структуре  гинекологической заболеваемости среди  всех опухолей женских половых органов опухоли яичников занимают второе место (6‒8 %). Доброкачественные формы встречаются в 75‒80 % всех истинных опухолей яичников, из них 34 % – это опухолевидные процессы . Требования, предъявляемые к лечению больных с новообразованиями яичников, заключаются в тщательном обследовании пациенток с новообразованиями яичников и проведении дифференциального диагноза с истинными опухолями яичников. В неосложненных случаях при функциональных яичниковых образованиях с бессимптомным течением,

 характерными эхографическими признаками и визуализируемым периферическим кровотоком срочного оперативного вмешательства не требуется и можно ограничиться динамическим наблюдением за регрессом функциональной кисты .

Если ретенционное образование не исчезает самостоятельно или после назначения комбинированных оральных контрацептивов в течение 1–3 менструальных циклов, если размеры ретенционного образования превышают 5‒6 см в диаметре, показана оперативная лапароскопия с сохранением овариального резерва. Лечение истинных доброкачественных опухолей яичников только оперативное. Эндоскопический подход при оперативном лечениие опухолей яичников показан при односторонних однокамерных тонкостенных образованиях (по данным УЗИ), без перегородок и папиллярных разрастаний на внутренней

поверхности капсулы, с наличием гиперэхогенного содержимого, размером не более 8 см в диаметре.

В каждом возрастном периоде существуют свои тактические  подходы по ведению больных с  кистами и опухолевидными образованиями  яичников. Для сохранения репродуктивного здоровья подростков с опухолями и опухолевидными образованиями яичников предлагается трёхэтапное ведение. Первый этап – профилактические осмотры гинеколога, УЗИ малого таза для своевременного выявления органической патологии гениталий. Второй этап – плановое хирургическое лечение, предпочтительнее лапароскопическим доступом, с соблюдением органосохраняющего прин-

ципа . Хирургическое  лечение функциональных кист яичников у девочек должно проводиться  в специализированных отделениях лапароскопическим  доступом по строгим показаниям, в основном при наличии осложнений.

При апоплексии яичника во время лапароскопии в  полости малого таза определяются жидкая кровь и сгустки в различном  количестве. После санации полости  малого таза находят источник кровотечения.