ХВН. Варикозная болезнь нижних конечностей. СЕАР III

РОССИЙСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ    МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ

им. Н.И.Пирогова.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета                                    

Заведующий кафедрой: профессор, доктор медицинских наук Н.А.Кузнецов

Преподаватель: Поварихина  О.А. 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
 

Ф.И.О больного:  Горлина Елена Сергеевна

Возраст:64 (08.09.1947)

Дата поступления в стационар: 04.04.2011

Дата курации:06.04.2011

Клинический диагноз. ХВН. Варикозная болезнь нижних конечностей. СЕАР III.

Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь II степени. 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                          Куратор: студентка  3  курса

                                                                                  309 б ^{группы лечебного факультета}  

  ^{Мамедова Сюзанна} 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

^{I.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ}

1. ФИО:  Горлина Елена Сергеевна
2. Пол:  женский
3. Возраст :  08.09.1947/64 года
4. Постоянное место жительства:  Россия г. Москва ЮЗАО Литовский бульв. д.6 стр.3 кв.150 
5. Профессия:  Пенсионерка
6. Дата поступления:04.04.2011
7. Дата курации:06.04.2011
11. II.ЖАЛОБЫ
12. На постоянные  боли в левой нижней конечности, ощущение "тяжести", отеки нижних конечностей в вечернее время. Наличие варикозно расширенных подкожных вен нижних конечностей.
15. III.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
16. (Anamnesis morbi)
18. В течение 4-5 лет считает себя больной. Заболевание началось с "тянущих" болей в нижней левой конечности. Боли начинались без способствующих факторов. Предыдущих госпитализаций не было. К врачу не обращалась. Самостоятельно принимала местные венотонизирующие препараты (троксерутин, эскузан) -без эффекта. Компрессионный трикотаж не носила.
22. IV.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
23. (Anamnesis vitae)
25. Больная родилась в Москве. В семье является третьим ребенком. Образование высшее.
26. Семейно-половой анамнез. Вышла замуж в 19 лет. От брака имеет 2детей. Менопауза в 55 лет наступила.
27. Трудовой анамнез. Не работает.  Профессиональные вредности отрицает.
28. Бытовой анамнез. Проживает в отдельной квартире с мужем. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
29. Питание регулярное, калорийное. В пищу предпочитает продукты богатые углеводами, жирами.
30. Вредные привычки отрицает.
31. Перенесенные заболевания. В детском возрасте перенесла краснуху. Контакт с инфекционными больными в течение последних недель отрицает.
32. Наследственность. Со слов больной, у  мамы, бабушки была варикозная болезнь нижних конечностей.
33. Аллергию к лекарственным препаратам, пищевым продуктам, цветению растений, бытовой пыли больная отрицает.
34. Физическая активность. За пределы Москвы и Московской области не выезжала.
38. V.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
39. (Status praesens)
41. 1.Общий осмотр.
42. Общее состояние: удовлетворителное
43. Сознание: ясное.
44. Положение больного: активное
45. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 174 см, вес 80кг. Осанка сутуловатая. Похода медленная.
46. Температура тела: 36,6 С
47. Выражение лица: спокойное.
48. Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожа нормальной окраски, тургор кожи нормален. Высыпаний нет. Тип оволосенения  женский. Ногти обычной формы, розового цвета, без исчерченности, не ломкие. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые.
49. Подкожно-жировая    клетчатка: развитие умеренное. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки не выявлены. Имеется отечность  левой нижней конечности
50. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные не пальпируются.
51. Зев, мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки : налетов нет. Миндалины не увеличены, чистые.
53. 2. Кости, суставы и мыщцы.
55. Мышцы: степень развития удовлетворительная. Тонус: симметричен, сохранен. Сила мышц соответствует возрастной категории. Болезненность и уплотнения при пальпации не обнаружены.
56. Кости: нормальной формы, болезненности и деформации нет.
57. Суставы: нормальной конфигурации. При пальпации безболезненны. Движения активные, безболезненные, в полном объеме.
61. 3. Ухо, нос и горло
63. Жалоб нет.
64. Пальпация: болезненных участков нет. Щелкание, крепитация и болезненность височно-нижнечелюстных суставов не выявляются.
67. 4. Система органов дыхания
69. Жалоб нет.
70. Осмотр. Нос: форма не изменена, дыхание через нос свободное. Гортань: не деформирована, припухлости нет. Голос чистый.
71. Грудная клетка: нормостеническая; над- и под - ключичные ямки выполнены; ширина межреберных промежутков умеренная; величина эпигастрального угла – прямой; лопатки и ключицы не выступают; грудная клетка симметрична.Окружность грудной клетки – 86 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 90, на выдохе – 83.
72. Дыхание: тип смешанный. Дыхательные движения симметричны. Дыхание ритмичное; частота дыхательных движений  16 в минуту.
73. Пальпация: грудная клетка безболезненна. Эластичность не нарушена.
74. Голосовое дрожание проводиться одинаково на симметричных участках грудной клетки.
75. Перкуссия: Границы легких:
76. Линия перкуссии                                        Нижняя граница легких
77.                                                                     правого                           левого
78. Срединно-ключичная линия                VI ребро                   Не определяется
81. Передняя подмышечная линия             VII ребро                 VII ребро
84. Средняя подмышечная линия               VIII ребро                IX ребро
87. Задняя подмышечная линия                  IX ребро                  IX ребро
90. Лопаточная линия                                  Х ребро                   Х ребро
93. Околопозвоночная линия                  Остистый отросток     Остистый отросток XI
95.                                                            XI грудного позвонка     грудного позвонка
99. Сравнительная перкуссия- на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук
100. Топографическая перкуссия- границы  легких перкутируются  в пределах физиологической  нормы. Экскурсия  нижнего края легких -4см.
101. Аускультация: везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
102. Бронхофония: одинакова с обеих сторон.
104. 5. Система органов кровообращения
106. Жалобы: умеренно выраженные отеки в нижней левой конечности. Возникают вечером. Варикозно расширенные вены нижних конечности.
108. Осмотр. Шея: пульсация крупных сосудов не видна, положительного венозного пульса нет.
109. Осмотр области сердца: верхушечный толчок ,сердечный толчок, эпигастральнная пульсация, атипичная пульсация в области сердца визуально не определяются.
110. Пальпируется  усиленный, разлитой верхушечный толчок :по среднеключичной линии в 5 межреберье. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация отсутствует.
111. Перкуссия: Границы сердца: верхняя-2 ребро, правая –по краю грудины, левая -на 1,0см кнаружи от среднеключичной линии.
112. Сердечные сокращения ритмичные -ЧСС 72 уд. в мин.Первый тон нормальной громкости. Расщепление или раздвоение отсутствует. Второй тон нормальной громкости. При исследование периферических сосудов патологии не выявлено.
113. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения-72 уд. в мин. Артериальное давление ,измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 130/90 мм. рт.  ст.
117. 6.ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
119. Жалобы. боли в животе, кровотечения и диспепсических явлении нет.Аппетит сохранен.
121. Осмотр. Полость рта: язык розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета без геморрагии и изъязвлений.
122. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
124. Перкуссия: Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
126. Пальпация:
127. Поверхностная ориентировочная:
128. живот безболезненный, мышцы брюшной стенки не напряжены, грыж и расхождения прямых мышц живота не обнаружено, симптом Менделя отрицательный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
129. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
130. сигмовидная кишка - определяется в левой подвздошной области в виде
131. безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью,
132. диаметром 2см, смещаемого на 3 см, не урчащий, редко перистальтирующий;
133. слепая кишка - пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 3 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2 см урчащего при пальпации;
134. поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего;
135. восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются;
136. большая кривизна желудка (нижняя граница желудка) - определяется по обе
137. стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка, пальпируется в виде валика на протяжении 10 см (также нижняя граница желудка определяется методом аускульто-перкуссии, определением шума плеска);
138. привратник - определяется в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной на 3 см выше пупка (под правой прямой мышцей живота). Пальпируется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1 см, то появляющегося, то исчезающего, урчащего при пальпации.
139. Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободной жидкости в брюшной полости нет (методом флюктуации не определяется)
141. Аускультация: Перистальтика кишечника в норме; шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
144. 7.ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
146. Жалобы. Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.
148. Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.
150. Перкуссия:
151. Границы печени по Курлову:
152. -Верхняя граница абсолютной тупости печени:
153. по правой срединно-ключичной линии — на VI ребре;
154. -Нижняя граница абсолютной тупости печени:
155. по правой срединно-ключичной линии - по нижнему краю правой реберной дуги
156. по передней срединной линии - на 4 см от нижнего края мечевидного отростка (на
157. границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка)
158. по левой окологрудинной линии - по краю левой реберной дуги
159. Симптом Ортнера отрицателен.
161. Пальпация: Нижний край печени прощупывается на 1 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, острый, ровный, безболезненный, эластичный, поверхность гладкая.
162. Размеры печени по Курлову:
163. по правой срединно-ключичной линии - 9 см;
164. по передней срединной линии - 8 см;
165. по левой реберной дуге - 7 см;
166. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мюсси-Георгиевского, Липене отрицательны.
168. Аускультация: Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается. 
170. 8. Селезенка
172. Жалоб нет.
173. Осмотр: при осмотре не обнаруживается выпячивание в области правого подоеберья.
174. Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.
175. Пальпация: селезенка не пальпируется.
176. Аускультация: шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
180. 9. Поджелудочная железа
182. Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.
184. Пальпация: не пальпируется. Отсутствие болезненности при пальпации в области ее проекции.
188. 10.Система органов мочеотделения
190. Осмотр: Поясничная область: покраснение кожи, припухлость, отечность, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют.
191. Надлобковая область: ограниченного выбухания не наблюдается.
193. Перкуссия. Поясничная область: симптом поколачивания справа и слева отрицательные.
194. Надлобковая область: притупление перкуторного звука над лобком при наполнении мочевого пузыря.
196. Пальпация: Почки: не пальпируются.
197. Мочевой пузырь: наполненный мочевой пузырь прощупывается над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, безболезненного
198. при пальпации. В реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) болезненности не выявлено.
200. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
201. Сознание  ясное.
202. Ориентирована в месте и времени.
203. Патологических симптомов со стороны центральной и периферической системы нет.
207. VI.ИССЛЕДОВАНИЕ МЕСТНОГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОЧАГА
208. (Status localis)
209.  
     
210. Правая нижняя конечность:
211. Цвет кожи: нормальный
212. Наличие п/о рубцов: нет
213. Пастозность -есть; отек- незначительно
214. Варикозные вены: тип смешанный, бассейн v.s. magna
215. Дефекты фасции: 4/3 части
216. Функциональные пробы:
217. Гаккенбруха, Тренделенбурга, Трехжгутовая- положительно
218. Дельбе-Пертеса-отрицательно. Симптомы Мозеса и Хоманса- отрицательно.
219. Пальпация сосудисто-нервного пучка: б/болезненна
220. Паховые л/у не увеличены.
221. Стадия ХВН (СЕАР) : III.
223. Левая нижняя конечность:
224. Цвет кожи: нормальный
225. Наличие п/о рубцов: нет
226. Пастозность -нет; отек- нет
227. Варикозные вены: тип смешанный, бассейн v.s. magna
228. Дефекты фасции: 4/3 части
229. Функциональные пробы:
230. Гаккенбруха, Тренделенбурга, Трехжгутовая- положительно
231. Дельбе-Пертеса-отрицательно .Симптомы Мозеса и Хоманса- отрицательно.
232. Пальпация сосудисто-нервного пучка: б/болезненна
233. Паховые л/у не увеличены.
235.  
244. VII.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
245. 1.Клинический  анализ крови
246. 2.Клинический  анализ мочи
247. 3.Биохимические показатели крови
248. 4. Коагулограмма
249. 5. Анализы крови на RW, ВИЧ
250. 6.Анализ крови на группу крови и резус фактор
251. 7.ЭКГ
252. 8. Ультразвуковое ангиосканирование
253. 9. Рентгенография органов грудной клетки
254. 10.Гликемический профиль.
258. VIII.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
261. Клинический анализ крови

299.        
302. Общий анализ мочи

338. Биохимический анализ крови

356. Коагулограмма

378. Анализы крови на RW, ВИЧ
379. Антитела к T. pallida  не обнаружены.
380. HBS–ag, anti–HCV,anti–HIV – отрицательные
383. Анализ крови на группу крови и резус фактор
384. Группа крови 0 (I)  RH-
388. Электрокардиографическое исследование от05.04.2011:
389. Ритм синусовый, отклонение электрической оси влево. Полная блокада правой ветви н. Гиса. ЧСС 82 ударов в минуту.
393. Ультразвуковое ангиосканирование от05.04.2011:
394. Глубокие вены обоих нижних конечностей (ЗББВ, ПББВ,МБВ, суральные, подколенные, поверхностная, глубокая и общая бедренные) проходимы на всем протяжении, полностью сжимаемы, кровоток в них фазный, клапаны достаточны.
395. Клапанная недостаточность:
396. -большой подкожной вены: справа-  есть, слева-  нет
397. -малой подкожной вены: справа- есть, слева- нет
398. -перфорантных вен голени: справа-  н/3, слева-  нет
400. Рентгенография органов грудной клетки
401. Органы грудной полости без патологии.
404. Гликемический профиль
405. Глюкоза натощак 4.8 ммоль/л.
408. IX.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
409. Диагноз основного заболевания
410. ХВН. Варикозная болезнь нижних  конечностей. СЕАР III ст.
411. Анализируя основные жалобы больного на боли в левой нижней конечности, отеки нижних конечностей в вечернее время, можно сделать заключение о поражении вен нижних конечностей.
412. Анализируя основные симптомы, то есть отеки нижних конечностей, болевой симптом, варикозно расширенные вены нижних конечностей, можно поставить предварительный диагноз.
413. Диагноз сопутствующих заболеваний
414. Гипертоническая болезнь IIстепени.
415. Для гипертонической болезни характерно: