Эпидемиология

3. Паранеопластические синдромы - внелегочные проявления не связанные с метастазами.

• метаболический: синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия, повышение концентрации антидиуретического гормона, карциноидный синдром;
• Нервно-мышечный: периферические невриты, миопатия, кортикальная и церебереллярная дегенерация;
• костный: легочная гипертрофическая остеоартропатия включая барабанные палочки;
• сосудистый: мигрирующие тромбофлебиты и небактериальный бородавчатый эндокардит;
• гематологический: анемия, диссименированная внутрисосудистая коагулопатия.

4. Проявления метастазов: первым проявлением рака легкого может быть метастаз в головной мозг поэтому необходимо при обнаружении опухоли головного мозга выполнять рентгенографию грудной клетки для выявления первичной опухоли. Также часто отмечаются метастазы в печень и кости.

Опухоль Панкоста (Pancoast)  - рак верхней доли легкого - может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушением позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, ее отек, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола). 

Диагностика. 

После общего осмотра, сбора анамнеза и  детализации жалоб , приступают к  дополнительным методам  обследования, который проводится по следующему алгоритму.

1. Предварительный этап – обзорная флюорография или рентгенография органов грудной клетки
2. Томографический этап – линейная томография назначается врачом-рентгенологом
3. Бронхологический этап – рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты. Фибробронхоскопия,  с бронхоскопической биопсией.
4. Дифференциально-тактический этап – сложная диф. диагностика патологических процессов схожих с раком лёгкого, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.  Используются все возможные методы исследования- рентгеноскопия, бронхография, трансторакальная пункционная биопсия, кт, мрт, мскт, ангиография, фбс и ригидная бронхоскопия, торакоскопия, диагностическая торакотомия .
1. Рентгенография органов грудной клетки (в передне-задней и боковой проекции).

• опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз.

• Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке легких.

2. КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостении.

3. Бронхоскопия позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического исследования и выяснить состояние противоположного легкого.

• Цитологическое исследование промывных вод бронхов и мокроты. При повторных исследованиях положительные результаты достигаются в 75% случаев. При рутинных обследованиях - в 44%.

• Браш-биопсия выполняется при бронхоскопии. Позволяет исследовать мелкие и периферические узлы.

4. Чрезкожная игольная биопсия под видеоскопическим контролем или контролем КТ позволяет устанавливать диагноз при периферических локализациях опухоли.

5. Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5-10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легкого, более склонного к росту в средостении, чем в просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастиномутомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.
6. Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.
7. Исследование на маркеры опухоли: гормоны, антигены, протеины. Карциноэмбриональный антиген наиболее часто встречается при немелкоклеточном раке легкого. Для мелкоклеточного рака легкого наиболее характерен нейрон-специфическая энолаза - фермент, который является хорошим маркером всех нейроэндокринных опухолей.

Лечение.

Хирургическое лечение.

Удаление  легкого или его части (лобэктомия, расширенная лобэктомия или пульмонэктомия) - единственный возможный путь лечения рака легкого. Производят резекция пораженных участков легкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) пораженных прилежащих тканей.

• Лобэктомию выполняют при поражении, ограниченном одной долей.
• Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню легкого.
• Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска.

Противопоказания  в торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевания настолько  запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:

1. Значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных;
2. Вовлечение любых контралатеральных лимфатичеких узлов средостения (N3);
3. Отдаленные метастазы;
4. Выпот в плевральной полости;
5. Синдром верхней полой вены;
6. Поражение возвратного гортанного нерва;
7. Паралич диафрагмального нерва;
8. Тяжелая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Лучевая терапия.

Проводится  при лечении локализованной карциномы, как самостоятельное лечение ("в  чистом виде"), в комбинации с другими методами лечения и как паллиативная мера. 

 Химиотерапия.

 При  раке легкого в большинстве  случаев не помогает продлить  жизнь больного и даже не  оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли ее в "чистом виде" или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака легкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.

Комбинированное лечение рака легкого (Philip Rubin)

Прогноз.

Зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент установления диагноза.

Пятилетняя  выживаемость в зависимости от клеточного типа:

• бронхоальвеолярный рак - 30-35%
• плоскоклеточный рак - 8-16%
• аденокарцинома - 5-10%
• мелкоклеточный рак - менее 3%

Пятилетняя  выживаемость в зависимости от стадии процесса, установленной в ходе операции.

• Стадия 1 - 60-80%
• Стадия 2 - 40-55%
• Стадия 3а - 10-15%