Отморожение и переохлаждение

Отморожение (холодовая травма) - повреждение тканей организма, вызванное действием низкой температуры на отдельные части тела (конечности, лицо). Оно возможно не только при очень низкой, но и при близкой к нулевой (даже выше нуля) температуре, что чаще наблюдается при сильном встречном ветре и высокой влажности воздуха.

К отморожению предрасполагают такие факторы, как тесная и влажная одежда и обувь, затрудняющая кровообращение; физическое переутомление; вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение; предшествующая холодовая травма; ослабление организма в результате перенесенных заболеваний, опьянения, голодания, потери крови; потливость ног; хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы; тяжёлые механические повреждения с кровопотерей; курение.

В механизме  отморожения основную роль играют спазмы мелких сосудов, нарушение микроциркуляции крови в тканях и тромбообразование в сосудах, что приводит к развитию некроза пострадавших участков.

Наиболее  часто поражаются нижние конечности (кончики пальцев), верхние конечности, реже – кожа носа, щек, подбородка, ушных  раковин. При соприкосновении с  металлическими деталями могут наблюдаться контактные отморожения. При длительном воздействии низких температур на весь организм возможны замерзание и смерть. Особенно способствует замерзанию алкогольное опьянение. При замерзании человек ощущает сначала усталость, сонливость, безразличие, а при дальнейшем охлаждении организма возникает обморочное состояние (потеря сознания, расстройства дыхания и кровообращения). При явлениях прекращения дыхания и остановки сердечной деятельности наступает смерть.

Отморожение - это попытка организма сохранить тепло полным отключением циркуляции.

Периоды отморожения:

1. Дореактивный (период гипотермии) – от нескольких часов до суток; до начала согревания и восстановления кровообращения.

• парестезия в области отмороженной части тела;

• ощущение онемения, иногда возникает боль;
• кожа в области отморожения бледная, на ощупь холодная, чувствительность ее понижена или утрачена полностью.

2. Реактивный период.

Проявления  этого периода зависят от глубины поражения тканей, которую можно установить на 5-6 сутки после холодовой травмы.

Ранний – продолжается 12 часов от начала отогревания и характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенках сосудов, гиперкоагуляцией, образованием тромбов.

Поздний – характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений. Характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.

Различают 4 степени отморожения:

  I степень

• Боли, иногда жгучие и нестерпимые в период отогревания.
• Бледность кожи по мере отогревания сменяется гиперемией, кожа теплая на ощупь.
• Отек тканей незначительный, ограничен зоной поражения и не нарастает, исчезает к концу недели.

  II степень

• К более продолжительным и интенсивным болям присоединяются зуд, жжение, напряженность тканей.
• Отек кожи распространяется за пределы зоны поражения.
• Характерно образование пузырей с прозрачной жидкостью желтого цвета. Через неделю пузыри сморщиваются, эпидермальный слой слущивается.
• Под ногтями могут выявляться кровоизлияния. Сошедшие ногти заменяются вновь образованными.
• Иногда через 1,5 – 2 месяца рентгенографически обнаруживается остеопороз в костях.

  III степень

• В связи с некрозом всех слоев кожи все виды чувствительности утрачены.
• Отторжение некротизированных тканей заканчивается на 2 – 3 неделе с периодом рубцевания до 1 месяца.
• Пузыри образуются редко, наполнены геморрагическим содержимым, и их дно при проведении спиртовой пробы безболезненно.
• К исходу 1 месяца рентгенографически может выявиться остеопороз, на кисти до лучезапястного сустава, на стопе – до голеностопного.

  IV степень

• Местные изменения в виде сухой или влажной гангрены.
• При естественном течении через 2 недели формируется демаркационная линия, через 1,5 – 2 месяца возможна самоампутация погибших тканей.
• При отморожении всей кисти или стопы в течение 1-й недели отмечается стойкая лихорадка, сменяющаяся субфебрильной температурой.
• На 3 – 4 неделе рентгенографически выявляется остеопороз. Он может распространяться выше области отморожения и продолжаться несколько лет.

Лечение отморожений в дореактивном периоде.

• Защита отмороженной конечности от внешнего тепла с одновременным общим согреванием пострадавшего;
• для улучшения кровообращения в травмированных холодом тканях целесообразно применять сосудорасширяющие препараты (Но-шпа, Папаверин, никотиновая кислота) и внутривенно ввести теплый раствор Реополиглюкина.

Оказание  первой помощи в дореактивном периоде отморожения.

В домашних условиях:

• Снять промерзшую обувь, носки, перчатки.
• Поместить отмороженную конечность в ванну с водой температурой 17 -18 С^о. Постепенно в течение 30 минут повышать температуру воды до 36 С^о.
• На пострадавший участок наложить стерильную термоизолирующую повязку.
• Дать горячее питье и уложить в теплую постель.

В полевых условиях:

• Снять промерзшую обувь, носки, перчатки.
• По возможности дать горячее питье, немного алкоголя.
• На пострадавший участок наложить термоизолирующую повязку (можно использовать любые ватники, фуфайки, одеяло и т.п.).
• Правила наложения термоизолирующей повязки:

1. Пострадавшие ткани закрыть стерильной салфеткой (чистым куском мягкой ткани, сложенным в несколько раз).
2. Этот слой покрыть влаго- и воздухо- непроницаемой тканью (целлофан, клеенка).
3. На клеенку положить слой ваты, можно использовать байку, фланель, шерстяной платок.
4. Все три слоя зафиксировать несколькими оборотами бинта.

Лечение отморожений в реактивном периоде направлено на восстановление нарушенного кровообращения, терапию местных поражений, профилактику и лечение инфекционных осложнений.

Общее лечение.

В раннем реактивном периоде:

• Необходимо общее согревание (температура в палатах 34 - 35 С^о).
• Основная задача – предупредить гибель тканей, наступающую вследствие нарушения их кровоснабжения, обусловленного спазмом и тромбозом кровеносных сосудов.
• Применяют антикоагулянты, фибринолитики, дезагреганты, средства, улучшающие реологические свойства крови: Реополиглюкин, Папаверин, Но-шпу, никотиновую кислоту, Трентал.
• При развитии токсемии вводят электролиты, дезинтоксикационные кровезаменители, препараты крови.
• При появлении болей по мере согревания вводят аналгетики.

В позднем реактивном периоде при развитии некрозов:

• Проводят профилактику и лечение инфекционных осложнений.
• Назначают антибиотики, иммуномодуляторы, продолжают дезинтоксикационную терапию.

Местная терапия.

Консервативные  мероприятия:

Отморожения I, II и, в большинстве случаев, III степени  лечат консервативно по принципам  лечения гнойных или гранулирующих  ран.

• Проводят первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиками.
• При наличии пузырей их срезают.
• При наличии некрозов используют ферментативные препараты.
• Перевязки делают через 2 – 3 дня.
• После очищения раны переходят на мазевые повязки.
• При формировании обширных дефектов производят кожную пластику.

Хирургическое лечение:

Применяется при отморожении IV степени и в  некоторых случаях при III степени  с обширными некрозами и инфекционными  осложнениями.

Этапы оперативного лечения

• Некротомия проводится в конце 1-ой недели. Омертвевшие ткани рассекаются продольно до кровоточащих тканей без анестезии. Используются повязки с растворами антисептиков.
• Отек уменьшается, и через 1,5 – 2 недели некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более четко выявляется демаркационная линия.
• Некрэктомия выполняется через 2 – 3 недели:
• Удаляют основную массу погибших тканей в пределах зоны омертвения, отступая на 1 – 2 см от демаркационной линии с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы.
• Цель операции – улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные условия для окончательного ее формирования.
• Ампутация выполняется после стихания воспалительного процесса:
• Культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии.
• Культя заживает первичным натяжением только в 37% случаев.
• Восстановительные и реконструктивные операции выполняются в отдаленные сроки и направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.

Противопоказания  при отморожениях.

Часто при  отморожении применяют народные методы, которые только усугубляют травму. Например, растирают пострадавшие участки шерстяной тканью, что приводит к омертвению кожи, появлению на ней белых пятен, а также появлению раздражения, ссадин, а иногда и сдиранию кожи. Впоследствии это приводит к кровоподтекам, мокнущим ранам или нарывам. Популярно в народе и растирание кожи снегом. Но это еще хуже, чем растирать ее шерстью. Дело в том, что снег на крепком морозе изобилует очень твердыми кристалликами льда. Кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки, и поэтому возможно их повреждение: возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Крайне нежелательно опускать отмороженную руку в теплую воду (даже комнатной температуры) и касаться отмороженных мест теплыми руками (при обморожении III-IV степени). Объясняется это тем, что под действием теплой воды наружный слой быстро оттаивает, и в нем возобновляются биологические процессы (обмен веществ, перенос кислорода и т.д.), в то время как в более глубоких слоях промерзшей кожи даже в теплом помещении по инерции сохраняется минус и отсутствие жизни. Как следствие, оттаявшая на поверхности кожа, отрезанная слоем кожи промерзлой, тоже становится мертвой. Это приводит к тому, что между живой и погибшей тканью возникает граница, происходит некроз, или омертвление конечности, что может привести даже к гангрене. Нельзя использовать быстрое отогревание обмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение обморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант первой помощи - втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком обморожении.

Профилактика  отморожений.

1. Не злоупотреблять спиртными напитками – алкогольное опьянение (впрочем, как и любое другое) на самом деле вызывает большую потерю тепла, в то же время, вызывая иллюзию тепла.

2. Не курить на морозе – курение уменьшает периферическую циркуляцию крови, тем самым способствуя отморожениям.

3. Носить свободную одежду – это способствует нормальной циркуляции крови. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой.

4. Тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и обморожения. Особое внимание обуви необходимо уделять тем, у кого отмечается гипергидроз стоп. В сапоги нужно положить теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надеть шерстяные – они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.

5. Не выходить на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант – варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом. В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте специальным кремом.

6. Не носить на морозе металлические (в том числе золотые, серебряные) украшения – кольца, сережки и т.д. Во-первых, металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно "прилипание" его к коже с болевыми ощущениями и холодовыми травмами. Во-вторых, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови. Вообще, на морозе необходимо стараться избегать контакта голой кожи с металлом.

7. Не снимать на морозе обувь с обмороженных конечностей – они распухнут, и вновь одеть обувь не получится. Необходимо как можно скорее дойти до теплого помещения.

8. Вернувшись домой после длительной прогулки по морозу, обязательно убедитесь в отсутствии обморожений конечностей, спины, ушей, носа и т.д. Пущенное на самотек обморожение может привести к гангрене и последующей потере конечности.

9. Прятаться от ветра – вероятность обморожения на ветру значительно выше.

10. Не мочить кожу – вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Потеря тепла значительно усиливается при контакте с водой. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа. Мокрую одежду и обувь (например, если человек упал в воду) необходимо снять, вытереть воду, при возможности одеть сухую одежду, и как можно быстрее доставить человека в тепло. В лесу необходимо разжечь костер, раздеться и высушить одежду, в течение этого времени энергично выполняя физические упражнения и греясь у огня.