Причины и типы лихорадок

Мельников Сергей Б-302 (II)

     Причины и типы лихорадок

     Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция организма, которая возникает в ответ на действие патогенных раздражителей и выражается в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, уровня температуры тела. От лихорадки следует отличать гипертермию — повышение температуры, когда процесс терморегуляции организма не нарушен, а повышенная температура тела обусловлена изменением внешних условий. Температура тела при инфекционной лихорадке обычно не превышает 41 ˚С, в отличие от гипертермии, при которой она бывает выше 41 ˚С

     Течение лихорадки

     Лихорадка считается «острой», если длится не более 2 недель, и «хронической» - более 2 недель. Кроме того, в течение лихорадки различают период нарастания температуры, период разгара лихорадки и период снижения температуры.

     Повышенная  температура тела (уровень)

• Повышенная  температура тела от 37 до 38 ˚С называется субфебрильной лихорадкой (от лат. sub под, ниже + febris лихорадка).
• Умеренно повышенная температура тела от 38 до 39 ˚С называется фебрильной лихорадкой.
• Высокая температура тела от 39 до 41 ˚С получила название пиретической (от греч. pyretos жар) лихорадки.
• Чрезмерно высокая температура тела (свыше 41 ˚С) — это гиперпиретическая лихорадка. Такая температура сама по себе может быть опасна для жизни.

     Температурные кривые

     При повышенной температуре для клинициста важна не однократно измеренная температура  тела, а её динамика на протяжении определенного  времени. Обычно измерение температуры проводится 2 раза в день (в 7-9 часов утра и в 17-19 часов вечера). Суточные колебания температуры (температурные кривые) помогают установить тип и форму лихорадки.

     Тип лихорадки

     1. Постоянная, или устойчивая лихорадка. Наблюдается постоянно повышенная температура тела и в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает одного 1 ˚С. Считается, что подобное повышение температуры тела характерно для крупозного воспаления лёгких, брюшного тифа, вирусных инфекций (например, гриппа).

     2. Послабляющая лихорадка. Наблюдается постоянно повышенная температура тела, но суточные колебания температуры превышают 1 ˚С. Подобное повышение температуры тела встречается при туберкулёзе, гнойных заболеваниях (например, при тазовом абсцессе, эмпиеме желчного пузыря, раневой инфекции), а также при злокачественных новообразованиях.

     3. Перемежающая лихорадка. Суточные колебания, как и при ремитирующей, превышают 1 ˚С, но здесь утренний минимум лежит в пределах нормы. Причём, повышенная температура тела появляется периодически, приблизительно через равные промежутки (чаще всего около полудня или ночью) на несколько часов. Перемежающая лихорадка особенно характерна для малярии, а также наблюдается при гнойной инфекции.

     4. Истощающая лихорадка. По утрам, наблюдается нормальная или даже пониженная температура тела, но вот суточные колебания температуры доходят до 3-5 ˚С и часто сопровождаются изнуряющими потами. Подобное повышение температуры тела характерно для активного туберкулёза лёгких и для септических заболеваний.

     5. Обратная, или извращённая лихорадка отличается тем, что утренняя температура тела больше вечерней, хотя периодически всё равно бывает обычное небольшое вечернее повышение температуры. Обратная лихорадка встречается при туберкулёзе (чаще), сепсисе, бруцеллёзе.

     6. Неправильная, или нерегулярная лихорадка проявляется чередованием различных типов лихорадки и сопровождается разнообразными и неправильными суточными колебаниями. Неправильная лихорадка встречается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулёзе.

     Форма лихорадки

     1. Волнообразная лихорадка характеризуется постепенным подъёмом температуры в течение определённого промежутка времени с последующим постепенным снижением температуры и более или менее длительными периодом нормальной температуры, что даёт впечатление ряда волн. Часто наблюдается при бруцеллёзе и лимфогранулематозе.

     2. Возвратная лихорадка характеризуется чередованием периодов лихорадки с периодами нормальной температуры. В наиболее типичной форме встречается при возвратном тифе, малярии.

Причины нарушения терморегуляции

     Температура тела человека — это баланс между  образованием тепла в организме (как продукта всех обменных процессов  в организме) и отдачей тепла  через поверхность тела, особенно кожу (до 90-95%). Эти процессы регулируются гипоталамусом, который действует как термостат. При состояниях, вызывающих повышение температуры, гипоталамус даёт команду симпатической нервной системе на расширение кровеносных сосудов кожи, повышенное потоотделение, что увеличивает теплоотдачу. При снижении температуры гипоталамус даёт команду задерживать тепло с помощью сужения кровеносных сосудов кожи, мышечной дрожи.

     Повышение температуры — это результат  воздействия различных внешних  и внутренних стимулов, которые перестраивают  «гипоталамический термостат» (тепловой центр) на поддержание температуры на более высоком уровне, чем в норме.

     Чаще  всего пусковым звеном являются так  называемые экзогенные пирогены. К ним относятся прежде всего инфекционные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и их токсины; продукты распада белков (лихорадка при некрозах, инфарктах, гематомах, гемолизе, ожогах); аллергены и иммунные комплексы (коллагенозы, сывороточная болезнь); прочие пирогенные субстанции. Экзогенные пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса не прямо, а опосредованно через эндогенный пироген.

     Эндогенный  пироген — низкомолекулярный белок, вырабатываемый моноцитами крови и макрофагами тканей печени, селезёнки, лёгких, брюшины. При некоторых опухолевых заболеваниях — лимфомы, моноцитарный лейкоз, рак почки (гипернефрома) — происходит автономное продуцирование эндогенного пирогена и, следовательно, в клинической картине присутствует лихорадка.

     Эндогенный  пироген после освобождения из клеток действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, где с участием серотонина индуцируется синтез простагландина Е1, Е2 и цАМФ. Эти биологически активные соединения, с одной стороны, вызывают интенсификацию теплопродукции путём перестройки гипоталамуса на поддержание температуры организма на более высоком уровне, а с другой — влияют на сосудодвигательный центр, вызывая сужение периферических сосудов и уменьшение теплоотдачи, что в целом ведёт к лихорадке. Увеличение теплопродукции происходит за счет увеличения интенсивности метаболизма главным образом в мышечной ткани.

     В некоторых случаях стимуляция гипоталамуса может быть обусловлена не пирогенами, а нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), влиянием некоторых медикаментов (лекарственная лихорадка).

     Лихорадка центрального происхождения обусловлена  непосредственным раздражением теплового  центра гипоталамуса в результате острого  нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы. Таким образом, повышение температуры тела может быть обусловлено активацией системы экзопирогенов и эндопирогенов (инфекции, воспаление, пирогенные субстанции опухолей) либо другими причинами вообще без участия пирогенов.

     Поскольку степень повышения температуры тела контролируется «гипоталамическим термостатом», то даже у детей (с их незрелой нервной системой) лихорадка редко превышает 41 ˚С. Степень повышения температуры в значительной мере зависит от состояния организма больного: при одном и том же заболевании у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура достигает 40 ˚С и выше, а в старческом возрасте и у истощённых лиц такого значительного подъёма температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы.

Симптомы, сопровождающие лихорадку

     Лихорадка характеризуется не только повышением температуры тела. Лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания; артериальное давление нередко понижается; больные  жалуются на ощущение жара, жажду, головную боль; количество выделяемой мочи уменьшается. Лихорадка способствует повышению обмена веществ, а так как наряду с этим аппетит бывает понижен, то длительно лихорадящие больные часто худеют. Высокая лихорадка может сопровождаться делирием, который чаще всего наблюдается у стариков и алкоголиков.

     Тахикардия

     Соотношение между температурой тела и пульсом  заслуживает большого внимания, так  как при прочих равных условиях оно  довольно постоянно. Обычно с повышением температуры тела на 1 градус частота сердечных сокращений увеличивается не менее чем на 8-12 ударов в 1 минуту. Если при температуре тела 36 ˚С пульс составляет, например, 70 ударов в минуту, то температура тела в 38 ˚С будет сопровождаться учащением пульса до 90 ударов в минуту.

     Несоответствие между высокой температурой тела и частотой пульса в ту или другую сторону всегда подлежит анализу, так как при некоторых заболеваниях это является важным распознавательным признаком (например, лихорадка при брюшном тифе, наоборот, характеризуется относительной брадикардией).

     Потливость

     Потоотделение — один из механизмов теплоотдачи. Обильное потоотделение наблюдается  при снижении температуры; при росте  температуры, напротив, кожа обычно горячая  и сухая. Потоотделение наблюдаются  далеко не во всех случаях лихорадки; оно характерно для гнойной инфекции, инфекционного эндокардита и некоторых других заболеваниях.

     Озноб

     Термина «озноб» применяется для обозначения состояния, при котором больной ощущает внутреннюю дрожь и холод. Озноб сопровождается сужением периферических артериол и появлением «гусиной кожи». Мышечная дрожь иногда выражена настолько, что затрудняет речь и сопровождается «стуком» зубов (тремор жевательных мышц), а холод, который чувствует больной, не исчезает даже после одевания тёплой одежды. Несмотря на то, что кожа и конечности холодные, температура тела повышена.

     Озноб возникает в момент быстрой перестройки  гипоталамического термостата на поддержание  более высокой температуры тела. При этом температура тела резко  повышается на 2-4 ˚С. При постепенном повышении температуры тела может быть лишь небольшое познабливание. Озноб приблизительно появляется через час после поступления возбудителя инфекционной (вирусной, паразитарной) болезни или любого чужеродного белка в кровь и редко продолжается свыше 30 минут.

     Герпес

     Лихорадка часто сопровождается появлением герпетической  сыпи, что не удивительно: вирусом  герпеса инфицировано 80-90% населения, хотя клинические проявления заболевания  наблюдаются у 1% населения; активизация  вируса герпеса происходит в момент снижения иммунитета. При некоторых видах лихорадки герпетическая сыпь встречается настолько часто, что её появление считают одним из диагностических признаков болезни, например, крупозной пневмококковой пневмонии, менингококкового менингита.

     Фебрильные судороги

     Судороги  при лихорадке встречаются у 5% детей в возрасте от 6 месяцев  до 5 лет. Вероятность развития судорожного  синдрома при лихорадке зависит  не столько от абсолютного уровня повышения температуры тела, сколько  от скорости её подъёма. Обычно фебрильные судороги по длительности не превышают 15 минут (в среднем 2-5 минуты). Во многих случаях судороги наблюдаются в начале развития лихорадки и обычно проходят самостоятельно.

     В первую очередь у ребёнка с  фебрильными судорогами следует  подумать о менингите (люмбальная пункция показана при соответствующей клинической картине). Для исключения спазмофилии у грудных детей оценивают уровень кальция. Если судороги продолжались более 15 минут, целесообразно выполнение электроэнцефалографии для исключения эпилепсии.

     Общий анализ мочи

     В общем анализе мочи нередко появляется протеинурия (функциональная), которая  исчезает вскоре после падения температуры  тела до нормального уровня. В моче при лихорадочных состояниях могут  появляться клетки почечного эпителия.