Рак молочной железы

По состоянию  эстрогеновых рецепторов.

1. Эрц- позитивные опухоли чаще встречают в постменопаузе. Около 60-70% первичных раков молочной железы характеризует наличие Эрц.
2. Эрц-негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с Эрц-негативными первичными РМЖ в последующем наблюдают развитие рецидивных Эрц-позитивных опухолей.

 

Лечение.

Лечение РМЖ - комбинированное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия). 

Хирургическое лечение.

Предоперационная подготовка.

1. определение критериев неоперабельности по Хаагенсу:

• обширный отек молочной железы

• наличие узлов-саттелитов
• воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу.
• метастазы в надключичные лимфатические узлы;
• отек верхней конечности;
• отдаленные метастазы.

2. Инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов:

• сканирование костей;
• печеночные функциональные тесты;
• рентгенография грудной клетки.
• КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения;
• Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики.
• КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.

 

Хирургическое лечение.

  В  большинстве случаев применяется  модифицированная радикальная мастэктомия.  Операции с сохранением молочной  железы позволяют правильно оценить  распространенность опухолевого  процесса и улучшают косметический  результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных. 

Операция  может быть радикальной или паллиативной.

1. Удаление всей  пораженной молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30-35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным первичной опухолью.
2. Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.

Виды  операций:

1. Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах.
2. Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня.
3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция - субпекторальное протезирование.
4. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.
5. Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.
6. Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

 

Лучевая терапия.

1. Предоперационная.  Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.
2. Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс  предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).
3. Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных факторов риска:

• размер первичной опухоли более 5 см

• метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузла
• опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

4. Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности. 
   

Адъювантная химиотерапия.

Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами  в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.

• химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летней летальности на 30%).
• Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев - оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.

Схемы введения препаратов.

1. Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил.
2. Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65-80%.
3. Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тиоТЭФ и винбластин; высокие дозы циспластина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5-ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5 фторурацил; таксол.

 

Адъювантная гормональная терапия.

1. Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.
2. Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

Антагонист  эстрогенов тамоксифен задерживает  наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных  в постменопаузе с Эрц-позитивной опухолью. Эффективность тамоксифена  более выражена у больных с  Эрц-позитивными опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие на ЭРЦ-негативные опухоли. 

Гормональное  лечение метастазирующего РМЖ.

1. Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфоузлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.
2. Больные с Эрц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.
3. Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.

 

Прогноз.

Гистологический тип опухоли:

• неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 95%.
• Внутрипротоковоая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечечение такое же, как при дуктальной карциноме.
• Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекаются контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение - профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение,  так как долевая неоплазия в 50% случаев носит двусторонний характер.
• Болезнь Педжета молочной железы - карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной карциномы.
• Метастазирующие карциномы:
• Слабометастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости - 80%. Виды:

• Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.
• Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями, скудной фиброзной стромой;
• Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).
• Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы
• Комедокарцинома.

• Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастазируют в региональные лимфоузлы,составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 60%.

• Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости - 55% (3 степень или анеуплоидные опухоли).

                    

                     Меры профилактики заболеваний. 

     Что помогает сохранить здоровье груди? 

     Секс 

     Грудь реагирует на неприятности в личной жизни весьма чутко. Положительное  влияние оказывают массаж груди, оргазм, когда в кровь попадают необходимые для молочных желез  гормоны. Сексуальная удовлетворенность  женщины, частота и регулярность половой жизни не влияет на развитие рака. Однако с медицинских позиций отсутствие оргазма является причиной неудовлетворенности и как следствие приводит к развитию мастопатии, фиброзно-кистозных болезней, раку молочной железы.

     Установленный медицинский факт - до 80% женщин, страдающих мастопатиями, не испытывают удовлетворения от половой жизни. Позднее начало половой жизни (после 30-ти лет) также является неблагоприятным фактором. Кроме того, имеет значение генетическая предрасположенность, особенно если в семье женщины по материнской линии были онкологические больные.

     Беременность 

     Нормальная  беременность, наступившая до 30 лет, — залог здоровой груди.

     Оптимальным с учетом медицинских и социальных условий являются первые роды в 20-22 года, две-три беременности и родов на протяжении репродуктивного возраста, кормление ребенка грудью не менее года, тщательное предохранение с целью исключения абортов.

     Считается, что долгое кормление грудью неизбежно  превращает грудь в "уши спаниеля". Это не так. Основные изменения с формой груди происходят во время беременности, и их можно предотвратить. Для этого следует подобрать удобный бюстгальтер, использовать современные кремы от растяжек.

     Долгое  кормление грудью