Рак предстательной железы

• МРТ. Динамическая магнитно-резонансная  простатовезикулогра-фия с контрастным  усилением и использование эндоректальной магнитной катушки — более  чувствительный метод диагностики  инвазии опухолью окружающих тканей по сравнению с обычной МРТ: при  его проведении можно повысить точность определения стадии рака.

• КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для  оп¬ределения экстракапсулярной инвазии  опухоли. КТ чаще применя-

ют для планирования дистанционной  лучевой терапии — оценки

состояния регионарных лимфатических  узлов.

При подозрении на инвазию  семенных пузырьков рекомендована  их биопсия под контролем трансректального УЗИ. Показания для биопсии семенных пузырьков представлены ниже.

• Клиническая стадия Т2Ь  и концентрация ПСА в крови  более 10 нг/мл.

• Наличие опухоли в  биоптатах из основания предстательной железы. К основным факторам прогноза относят:

• концентрацию ПСА в крови;

• степень дифференцировки  опухоли по шкале Глиссона;

• клиническую стадию по данным пальцевого ректального исследова¬ния  и лучевых методов диагностики.

К дополнительным факторам прогноза относят также периневраль-ную  инвазию опухоли.

Методы диагностики метастазов

Наиболее точным методом  диагностики метастазов в регионарных

лимфатических узлах («золотой стандарт») служит двусторонняя тазо¬вая лимфодиссекция. Её производят в тех  случаях, когда планируют

проведение дистанционной  лучевой терапии.

У больных с концентрацией  ПСА в крови менее 10 нг/мл, кли¬нической стадией Т1а—Т2а и суммой Глиссона менее 7 баллов ве¬роятность метастатического поражения тазовых лимфатических  узлов не превышает 3%, поэтому в  таких случаях тазовую лимфодиссекцию можно не выполнять.

Методы диагностики отдалённых метастазов перечислены ниже.

• Сцинтиграфия скелета (рис. 14-1).

• УЗИ, КТ, МРТ органов  брюшной полости.

• Рентгенография, КТ органов  грудной клетки.

Остеосцинтиграфию можно  не выполнять у больных с концент¬рацией ПСА в крови менее 10 нг/мл и  при отсутствии клинической симптоматики поражения скелета.

 

Дифференциальная диагностика

Рак предстательной железы необходимо дифференцировать от хро¬нического  простатита, аденомы и туберкулеза  предстательной железы.

Необходимо учитывать  возможность прорастания опухоли  в шейку мочевого пузыря. Диагностические  затруднения можно разрешить  с

помощью УЗИ и пункционной  биопсии под контролем УЗИ. При  по¬ражении скелета и бессимптомном  первичном очаге рака уточнить диагноз  помогает остеосцинтиграфия. Латентное  и субклиническое течение заболевания  характерно для мужчин старше 80 лет.

Лечение

Цели лечения. Радикальное  лечение при локализованных формах рака предстательной железы включает хирургическое вмешательство и  лучевую терапию. Выбор метода проводят с учётом возраста, общего состояния  больного и сопутствующей патологии. Лечение локализо¬ванного рака предстательной железы возможно с помощью гормонов; при отдалённых метастазах гормонотерапия носит преимущественно

паллиативный характер.

Тактика тщательного динамического  наблюдения предполагает отказ от немедленного лечения больного раком предстательной железы при локализованном процессе и благоприятных прогностических  факторах. Терапию начинают при появлении  признаков прогрессирования болез¬ни. Такой тактический вариант рекомендован пациентам с выраженной сопутствующей патологией и позволяет избежать осложнений и побоч¬ных реакций, связанных с радикальными методами лечения.

Хирургическое лечение. Радикальная  простатэктомия включает уда¬ление  предстательной железы с семенными  пузырьками при лока¬лизованном  и некоторых вариантах местно-распространённого  рака

предстательной железы.

Радикальную простатэктомию обычно выполняют больным с ожи¬даемой продолжительностью жизни более 10 лет. Показания к ради¬кальной простатэктомии:

• распространённость рака предстательной железы TlaGl—G2 при ожидаемой  продолжительности жизни более 15 лет, TlaG3; Tib— T2b; ТЗа;

• степень дифференцировки  опухоли менее 8 баллов по шкале Глиссона;

• концентрация ПСА менее 20 нг/мл.

Выделяют следующие противопоказания к радикальной простатэк-томии.

• Ожидаемая продолжительность  жизни менее 10 лет (нет повышения  выживаемости по сравнению с консервативным лечением).

• Опухоли Т1а при ожидаемой  продолжительности жизни менее 15 лет.

• Опухоли Т1а при степени  дифференцировки менее 7 баллов по шка¬ле Глиссона.

• Опухоли ТЗа с обширным экстакапсулярным распространением,

дифференцировкой опухоли 8 баллов по Глиссону и более или  кон¬центрацией ПСА более 20 нг/мл (малая  вероятность излечения).

• Опухоли ТЗЬ (малая вероятность  излечения).

• Любая Т при N1 (низкая вероятность излечения). Импотенция развивается у всех больных после  выполнения ради¬кальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники.

Для сохранения эректильной  функции разработана методика опера¬ции, при которой сохраняют кавернозные  нервно-сосудистые пучки.

Показания к проведению нервосберегающей операции:

• нормальная эректильная  функция до операции;

• отсутствие опухоли в  области верхушки и заднебоковых отделах

предстательной железы (по данным биопсии);

• концентрация ПСА менее 10 нг/мл.

После радикальной простатэктомии у больных с локализованными  и местно-распространёнными формами  болезни в течение 5 лет вы¬живают 70—80% больных, в течение 10 лет — 50—70%.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционное мегавольтное облучение назначают при локализо¬ванном (Tla—T2bN0M0) и местно-распространённом раке предстатель¬ной железы (T3-T4N0M0) (в сочетании с гормональной терапией).

К дистанционной лучевой  терапии существуют противопоказания.

• Абсолютные.

— Ранее проведённое облучение  малого таза.

— Острый воспалительный процесс  в прямой кишке.

— Постоянный уретральный  катетер.

— Ожирение IV степени.

• Относительные.

— Сниженная ёмкость мочевого пузыря.

— Хроническая диарея.

— Инфравезикальная обструкция, при которой необходима надлоб¬ковая цистостомия.

— Язвенный колит в стадии ремиссии.

К преимуществам дистанционной  лучевой терапии можно отнести  возможность полного излечения, отсутствие необходимости в хирур¬гическом лечении и возможность амбулаторного  лечения.

К недостаткам дистанционной  лучевой терапии относят:

• длительность (1,5—2 мес);

• трудности в оценке эффекта  лечения;

• невозможность точно  определить стадию опухолевого процесса;

• отсутствие терапии сопутствующей  доброкачественной гиперпла¬зии;

• осложнения.

Облучение проводят, как правило, с 4 полей. Суммарно-очаговая

доза на предстательную железу должна составлять 65—70 Гр, на та¬зовые лимфатические узлы — 45—50 Гр; ежедневная доза облучения

составляет 1,8—2 Гр. При малом  риске метастатического поражения

лимфатических узлов облучение  регионарных зон не проводят.

Факторы, влияющие на эффективность  лучевой терапии локализо¬ванного рака предстательной железы:

• концентрация ПСА;

• степень дифференцировки  опухоли;

• клиническая стадия;

• суммарная очаговая доза.

Повышение суммарной очаговой дозы, подводимой к предстатель¬ной  железе, более 66 Гр сопровождается снижением  смертности от рака предстательной железы на 30%. Однако это неизбежно ведёт  к

увеличению побочных реакций  и осложнений, связанных с увеличе¬нием лучевой нагрузки на окружающие органы и ткани. Для повыше¬ния эффективности  лучевого лечения с одновременным  уменьшением осложнений разработана  методика Зй-конформной лучевой терапии, при который клинический объём  облучения соответствует индивиду¬альной  кривизне границ и форме предстательной железы.

Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных при распространён¬ности Tl—T2 после конформного облучения  по радикальной програм¬ме составляет 60—80%.

Осложнения дистанционной  лучевой терапии:

• недержание мочи (1%);

• импотенция (60%);

• диарея (до 7,7%);

• стриктуры уретры (до 11%);

• гематурия (2,6—10,8%);

• ректальное кровотечение (10%).

Рецидив заболевания диагностируют  на основании 3 последова¬тельных повышений  концентрации ПСА после минимального значе¬ния маркёра, достигнутого по окончании лучевой терапии.

Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

Брахитерапия рака предстательной железы — введение (импланта¬ция) радиоактивных  источников в ткань предстательной железы. Для терапии рака предстательной железы применяют постоянную (низко-

дозную) и временную (высокодозную) брахитерапию.

Для временного введения используют радионуклид |921г; после под¬ведения  необходимой дозы к предстательной железе радиоактивные

иглы удаляют. Высокодозную брахитерапию используют при местно-

распространённой форме  рака (T3N0M0) в сочетании с дистанцион¬ным облучением. При локализованном раке чаше вводят радиоактив¬ные зёрна (гранулы) |:51 (период полураспада равен 60 сут) или lll3Pd (период полураспада равен 17 сут).

Благодаря более равномерному распределению ионизирующего из¬лучения брахитерапия позволяет подвести более  высокую суммарно-очаговую дозу к  предстательной железе с меньшим  лучевым воздейс¬твием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной  лучевой терапии. Внедрение радиоактивных  источников осуществля¬ют через  промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации |251 составляет 140—160 Гр, при имплан-тации ll|5Pd - 115-120 Гр.

Показания к брахитерапии перечислены ниже.

• Опухоли ^—Т2а.

• Концентрация ПСА менее 10 нг/мл.

• Дифференцировка опухоли  менее 7 батлов по шкале Глиссона.

• Объём предстательной железы менее 50 см3.

Брахитерапия противопоказана  при раке предстательной железы с  неблагоприятным прогнозом, при  объёме предстательной железы бо¬лее 60 см3, предшествующей трансуретральной резекции предстатель¬ной железы (относительное  противопоказание), выраженных дизури¬ческих  явлениях (относительное противопоказание). Ниже приведены преимущества брахитерапии.

• Однократная амбулаторная процедура.

• Результаты не уступают хирургическому лечению у больных с хоро¬шим или промежуточным прогнозом.

• Низкий риск развития недержания мочи (кроме больных с предшес¬твующей  трансуретральной резекцией).

• Потенция сохраняется у  большинства больных.

При распространённости опухоли  Т1— Т2 после курса брахитерапии

4-летняя выживаемость  составляет 70-80%. При местно-распространённом  раке брахитерапию проводят только

в сочетании с дистанционным  облучением. При этом радиоактивные  источники имплантируют через 2 нед  после наружной лучевой тера¬пии в дозе 45 Гр. Доза брахитерапии составляет 110 Гр для |251 и 90 Гр для IO3Pd.

Медикаментозное лечение. Гормональные препараты могут быть ис¬пользованы  в сочетании с радикальным  хирургическим или лучевым

лечением для комбинированной  противоопухолевой терапии.

Двусторонняя орхидэктомия

Двусторонняя орхидэктомия — один из методов гормональной те¬рапии рака предстательной железы. Двусторонняя орхидэктомия эф¬фективна  у 80~85% нелеченых больных гормонально-чувствительным раком предстательной железы. К преимуществам  этого метода отно¬сят:

• быстрое снижение содержания тестостерона в крови (на 95% в те¬чение 3—12 ч);

• несложная техника операции;

• относительно низкая стоимость  лечения.

Основное побочное действие и осложнения:

• импотенция;

• приливы;

• остеопороз;

• мышечная атрофия;

• нарушения липидного  обмена;

• гинекомастия;

• нервно-психические расстройства.

Из-за осложнений операции существенно  ухудшается качество жиз¬ни больных. Кроме  того, после этого вмешательства  больному нельзя проводить интермиттирующую андрогенную блокаду.

Выделены следующие показания  к двусторонней орхидэктомии.

• Локализованный рак предстательной железы (Т1— 2N0M0) при не¬возможности проведения радикального лечения.

• Местно-распространённый рак предстательной железы (ТЗ—4N0M0) в качестве самостоятельно лечения  или адъювантной терапии после  хирургического или лучевого лечения.

• Рак предстательной железы с отдалёнными метастазами (Л- T4N1M0 N1-T4N0M1).

Агонисты лютеинизирующего рилизинг-гормона

В основе механизма действия синтетических аналогов нативного  гипоталамического рилизинг-гормона  лютеинизирующего гормона лежит  десенсибилизация рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к снижению продукции  лютеинизирующего гормона гипофиза и в даль¬нейшем к снижению выработки тестостерона в яичках. После введе¬ния этих лекарственных  средств отмечают кратковременный  подъём

содержания тестостерона через 3—5 дней («синдром вспышки») с  пос¬ледующим снижением его концентрации (через 21—28 сут). Для про¬филактики  «синдрома вспышки» у больных  метастатическим раком предстательной железы перед введением агонистов  рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона и в течение 1 нед терапии следует назна¬чать антиандрогены.

Показания к применению агонистов  лютеинизирующего рилизинг-гормона.

• Локализованный рак предстательной железы (Т1— T2N0M0) при невозможности  проведения радикального лечения или  в качестве неоадъювантной терапии  перед радикальным хирургическим  или лучевым лечением.