Рецедив паховой грыжи справа

Паспортная  часть. 

Ф.И.О.: Лязгин  Сергей  Яковлевич

Пол: Мужской

Дата рождения: 18.04.1951

Национальность: русский

Место работы: на пенсии

Адрес: г. Томск ул. Мичурина дом 39 кв.37

Дата  поступления: 09.03.2010

Дата  выписки: 22.03.2010

Диагноз при поступлении: Рецидив паховой грыжи справа

Клинический диагноз:

        1.Основное заболевание: Рецидивная вправимая косая паховая грыжа справа.

         2. Осложнения основного заболевания: нет

         3. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 4 степени, ИБС.

Операция: Грыжесечение справа, ауто-аллопластика пахового канала.

Дата  операции: 11.03.2010

Анастезия:

Хирург: Шпилевой П.К.

Послеоперационные осложнения: нет

Исход болезни: заживление раны первичным натяжением

                    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Анамнез развития заболевания

Жалобы

При поступлении больной  предъявлял следующие  жалобы:

• Объемное выпячивание овальной формы в паховой области справа
• Боли ноющего характера и ощущение давления в области выпячивания при физической нагрузке
• Снижение работоспособности

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

 Anamnesis morbi.

Считает себя больным с 2004 года, когда впервые  после активной физической нагрузки(строил дом) обнаружил небольшое опухолевидное образование в правой паховой области. В последующие 6 лет образование увеличивалось, присоединились ноющие, тянущие боли в области грыжи. В марте 2010 года обратился к хирургу на консультацию, где был выставлен диагноз: «рецидивная паховая грыжа справа». Получил направление и был госпитализирован в КОХ СибГМУ для планового оперативного лечения.

Anamnesis vitae.

Лязгин Сергей Яковлевич родился 18 апреля 1951 года в поселке Корнилово. Со слов пациента, развивался нормально, от сверстников не отставал. Окончил 8 классов общеобразовательной школы, затем работал шофером.                           В 1972г.  Был прооперирован по поводу острого аппендицита.

В 1986 и 2004 г. Перенес инфаркт миокарда.

В 2003 г. Была выполнена  операция грыжесечение и ауто-аллопластика передней стенки пахового канала справа.

Семейный  анамнез:

Сергей  Яковлевич родился  в полной семье, имеет  брата и сестру. Со слов пациента, родители и близкие родственники сходных заболеваний  не имеют. Наличие  наследственных, нервно-психических заболеваний, туберкулеза у близких родственников отрицает.

Профессиональный  анамнез:

Работал шофером, с 2008 года находиться на пенсии. Профессиональных вредностей не отмечает, профессиональных заболеваний  и травм не имеет.

Социальный  анамнез:

Проживает с женой в благоустроенной  квартире. Питание  в семье регулярное, полноценное, специальной диеты больной не придерживается.

Аллергический анамнез:

Со  слов больного имеет  аллергию на пыльцу растений.

Вредные привычки:

Наличие вредных привычек отрицает.

Объективное исследование

Общее состояние: удовлетворительное

Положение тела: активное

Температура: 36,6 С

Пульс: 63 уд/мин

Давление: 150/80 мм рт ст

Дыхание: 18 дв/мин

Телосложение: гиперстеническое

Рост:

Вес:

Сознание: ясное

Выражение лица: осмысленное

Кожа, слизистые оболочки, волосы, ногти: кожные покровы обычной  окраски, эластичные, умеренно влажные, тургор умеренный. На животе послеоперационный рубцы. Слизистые оболочки гладкие, влажные, розового цвета, без налета. Ногти бледно-розового цвета, блестящие без деформаций, нормальной формы.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Признаков  отечности нет.

Мышечная система: развитие умеренное, симметричное, тонус мышц выражен нормально, болезненности при пальпации нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Костная система: при осмотре видимых деформаций костей не отмечается. Утолщения концевых фаланг пальцев нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы, пропорция конечностей правильная. При пальпации болезненности нет. Осанка правильная  

Суставы: симметричны, нормальной конфигурауции, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Симптом флюктуации отрицателен. Движения сохранены в полном объеме.

Лимфатические узлы: не пальпируются

Ротовая полость: Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, имеется слабо выраженный белый налет.  Большинство зубов с участками кариозной пигментации. Миндалины нормальной величины (не выходят за пределы небных дужек), бледно розового цвета, без налета. Десны бледно-розовой окраски, безболезненные, гладкие, блестящие. Мягкое и твердое небо гладкое, влажное, розового цвета. Зев и задняя стенка глотки розовые, влажные, чистые, без налета.

Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа не увеличена. 

Грудная клетка: правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол менее 90°, межреберные промежутки не расширены, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ход ребер близок к вертикальному.

Дыхательная система: смешенный  тип дыхания. Вспомогательные  мышцы в акте дыхания  не участвуют. Дыхание ритмичное, глубокое. 

Пальпация: при пальпации болевых точек не выявлено. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание  проводится одинаково над симметричными участками обеих половин, не изменено. 

Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см. 

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Гамма звучности над передними и задними отделами легких не изменена 

Топографическая перкуссия:

Границы правого лёгкого :

     - l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

     - l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

     - l. axillaris anterior: 7-е ребро

     - l. axillaris media: 8-е ребро

     - l. axillaris posterior: 9-е ребро

  Границы левого лёгкого :

     - l. axillaris anterior: 7-е ребро

     - l. axillaris media: 8-е ребро

     - l. axillaris posterior: 9-е ребро

Верхушки  обоих легких спереди отстоят  на 3 см выше ключицы.

Аускультация  легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии звук не изменен. 

Сердечно-сосудистая система: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации и выпячиваний нет. Дрожание в области сердца, эпигастральная пульсация не определяется.

Пальпация сердца: При пальпации болевых точек нет. Толчок правого желудочка не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье,  кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см, характер положительный.

 

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости:

- правая: IV межреберье 1,5 см от правого края грудины

- левая: кнутри от среднеключичной линии

- верхняя: расположена на III ребре слева

Границы абсолютной тупости  сердца:

- верхняя:  IV ребро

- правая: левый край грудины

Ширина  сосудистого пучка: 6,5 см.

Длинник сердца: 16 см.

Поперечник  сердца: 15 см

Аускультация: тоны сердца четкие, ритмичные,  соотношение тонов сохранено. Первый тон на верхушке и в точке Боткина выслушивается после продолжительной паузы, совпадает с верхущечным толчком, громче и ниже II тона по тональности. II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, громче, выше и короче I тона, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии. Расщепления тонов не выявлено, патологических сердечных шумов нет.

Аорта и сосуды: видимой пульсации артерий и вен не выявлено. Расширенных вен нет, венный пульс не выражен. Патологические тоны и шумы на сосудах не выслушиваются.

Исследование  пульса: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения,  обычной формы, стенка артерий эластичная. Частота пульса 69 уд\мин 

Артериальное  давление: 130\80 мм.рт.ст

Исследование  органов брюшной полости:

Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, подкожные вены не расширены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.  Видимой перистальтики не наблюдается, метеоризма нет. В правой подвздошной области послеоперационный рубец размером 8 см, со слов больного после операции аппендэктомии.рубец безболезненный, не смешаем, истончен.

Желудок:  видимой перистальтики нет, при перкуссии и аускультативной африкции нижняя граница определяется на 1,5 см выше пупка. Шум плеска не определяется. При пальпации край большой кривизны ровный, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.

Кишечник: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшная стенка не напряжена.

  Глубокая пальпация:

- слепая  кишка: расположена правильно,  диаметром 3,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная, урчание не определяется.

- сигмовидная  кишка: расположена правильно,  диаметром 2,5 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.

- поперечная  ободочная кишка: расположена  правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая, ровная, болезненна, урчание не определяется.

- восходящая  ободочная кишка: расположена  правильно, подвижность достаточная,  диаметром 2,5 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.