Реконвалесцент пневмонии

    ИЖЕВСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

    КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ  БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ  ПЕДИАТРИИ 
 
 

                                               ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

                                Корневой Екатерины Дмитриевны 

Диагноз клинический:

    основной: реконвалесцент острой правосторонней нижнедолевой внебольничной очаговой пневмонии средней степени тяжести

       осложнения: нет

       сопутствующие: нарушение осанки по сколиотическому типу 
 
 

                                             Зав.кафедрой:профессор М.К.Ермакова                                                 

                                             Преподаватель: к.м.н. Н.Р.Капустина

                                             Выполнил: студент гр.408П

                                                                   Помогаева А.Н. 
 
 

                                                       Ижевск 2009 
 

I Общие сведения о ребенке

1) ФИО Корнева Екатерина Дмитриевна

2) Дата рождения 22.09.03

3) Возраст 6 лет

4) Пол - жен

5) Домашний адрес: ул.Первомайская д. 46 кв. 17

6) Место работы матери: управление здравоохранением. Место работы отца: временно безработный

7) ДК № 270

8) Дата поступления в дневной стационар: 10.09.09

9) Дата выписки: 22.09.09

10) Клинический диагноз:

а) основной: реконвалесцент острой правосторонней нижнедолевой внебольничной очаговой пневмонии средней степени тяжести

б) осложнения:

в) сопутствующие:  

II Данные расспроса больного ребенка и ближайших родственников

1)Жалобы  при поступлении  в стационар.

Жалобы  на кашель, боли периодические после обильной еды в правом подреберьи. 

2)История развития настоящего заболевания.

Со слов матери, начала болеть с октября 2008 года. За 2008перенесла ОРВИ семь раз :январь- острый фаринготрахеит; март-скарлатина средней степени тяжести, острый фаринготрахеит; апрель -острый фаринготрахеит средней степени тяжести; октябрь -острый бронхит, ДН_0, острый ринотрахеит средней степени тяжести; ноябрь- острый ринофаринготрахеит средней степени тяжести; декабрь- острая внебольничная правосторонняя сегментарная  пневмония, ринофарингит  средней степени тяжести. За 2009 год перенесла ОРВИ пять раз : февраль- острый бронхит средней степени тяжести,ДН₀; март- острый ринофаринготрахеит; апрель- ветряная оспа, острый ринофаринготрахеит; июнь- острый бронхит,ДН₀; июль- острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая  очаговая пневмония, ДН₀.

Со  слов матери, последний  раз пневмонией девочка  заболелела после  семейного летнего  отдыха в Сибири (купались в горном озере).По приезду домой 23.05.09. отмечалась слабость и снижение аппетита, на следующий день поднялась температура до 38,4⁰ , мать дала девочке парацетамол, после чего температура снизилась и ребёнок уснул. Утром 24.05.09. температура поднялась до 39,4⁰, присоединилась резкая слабость и вялость, отказ от любимой еды. Мать вызвала СМП, которая доставила девочку с матерью в детское инфекционное отделение МСЧ №1 , где девочка получала лечение: табл. Амоксиклав, Цефабол- в/м, табл.АСС, драже Аевит, раствор тиамина гидрохлорида 5%, массаж грудной клетки, электрофорез на область грудной клетки с лидазой. После курса лечения была направлена в стационар РДКБ с диагнозом  очаговая правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, период реконвалесценции, ДН₀ ,гранулёзный фарингит, где получала лечение с 05.06.09. по 19.06.09.Амбробене,Гексорал,щелочные ингаляции, витамин В₆ в/м, витамин Е , ЛФК, массаж грудной клетки, электрофорез с раствором KI на область грудной клетки. Было проведено обследование:

       1) 06.06.09. ОАК  Le- 7,9*10¹²/л , п/я-3, с/я-30, лф-56, м-9, э-2, б-0, Er 4,6*10¹² , Hb- 127г/л , Tr- 367*10⁹г/л ,СОЭ- 15мм/ч

           15.06.09. ОАК  Le- 8,0*10¹²/л , п/я-1, с/я-32, лф-56, м-9, э-0, б-0, Er 4,82*10¹² , Hb- 137г/л , Tr- 367*10⁹г/л ,СОЭ- 10мм/ч

           10.06.09. биохимия крови  Са- 2,4ммоль/л, Р-2,1 ммоль/л

       2) 08.06.09. ОАМ  светло-желтая, прозрачная, отн. плотность 1023, рН кислая, микроскопия - б/о.

            10.06.09. биохимия мочи   объём суточной мочи- 750 мл, Са- 1,8 ммоль/л, Р- 5,4 ммоль/л ,ЩФ- 316,9 МЕ ед/л 

           12.06.09. моча по Нечипоренко L-500, Er-1250

       3) 07.06.09. Копрограмма – б/о

       4) 10.06.09. Иммунограмма

           IgM и IgG к Mycoplasma pneumonia – отрицат.

            IgM и IgG к цитомегаловирусной инфекции – сомнительный 30,3 ед

            IgM и IgG к Chlamidia pneumonia- отрицат.

        5) 08.06.09. Рентгенограмма лёгких  нижнедолевая правосторонняя пневмония в стадии разрешения

       6) 09.06.09. ЭКГ  ритм синусовый, ЧСС 90-97/мин, правограмма,признаки умеренной диастолической перегрузки левого желудочка.

      7) Спирограмма вентиляционных нарушений нет, ДН₀,проба с вентоменом отрицательная.

Заключение  по анамнезу заболевания :

По  данным анамнеза , пациентка  принадлежит к  категории часто  болеющих детей, так  как за последние 2 года дважды перенесла острую правостороннюю нижнедолевую пневмонию, кроме того, отмечается склонность к вирусным инфекциям дыхательных путей (в среднем 6 раз за год). Можно заподозрить поражение дыхательных путей. 

III Биологический анамнез

Ребенок от второй беременности , 1-ых родов. В 1994 году прерывание беременности по медицинским показаниям.

1. Антенатальный период: угороза прерывания беременности в 20 недель, хламидийная инфекция, титр Jg M к ЦМВИ -1:1600, преждевременное созревание плаценты в 36 недель, ФНП, гестационный пиелонефрит в 30 недель, преэклампсия легкой степени тяжести.
2. Интранатальный период: ранее отхождение околоплодных вод, тугое обвитие пуповиной  шеи; оценка по шкале Апгар – 7-8 баллов
3. Неонатальный период:

а)масса новорожденного – 3420гр; рост – 55см; окружность груди – 34 см; окружность головы – 32 см.

б)крик ребенка сразу  после рождения, громкий;

в)диагноз  при рождении: тугое  обвитие пуповины вокруг шеи, легкая физиологическая  желтуха, кровоизлияния  в склеры.

г)Диагноз при выписке:ребенок доношенный, группа риска II, III, IV.

  д) к груди приложена в родовом зале, лактация у матери достаточная

е) 26.09.03 – вакцинация  БЦЖ в плечо левой руки

ж) отпадение пуповины – 26.09.03 на 4-ые сутки

з) состояние матери и ребенка при выписке из родильного дома – удовлетворительное.

      4)Особенности развития ребенка, вскармливание и заболевания на первом году жизни.

а) держит голову – 2 мес., сидит – 7 мес., стоит  – 9 мес., ходит – 10 мес., говорит – 12 мес.(отдельные слова),  прорезывание зубов соответствует возрасту (6 мес. – нижние резцы, 7 мес. – верхние резцы, 10 мес. – верхние боковые резцы, 12 мес. – нижние боковые резцы).

б) вскармливание - грудное ,с рождения до первого года жизни.

в) прикорм   в 4 мес.- соки 50,0

                          в 5 мес. – овощное пюре 40,0 -28.02.04.

                          в 6 мес. – каши 150,0

г) Витамин Д3 применяется  с целью профилактики рахита по 1 капсуле  ежедневно.

д) Рахита, анемии, диатезов, гипо- пара- трофии не наблюдается.

е) Повторные острые инфекционные заболевания:

08.10.03 молочница ротовой  полости

14.01.03 молочница языка

  Заключение : В каждом из 4-ех перечисленных периодов онтогенеза  имеются от одного до 2-ух факторов риска, что говорит о высокой отягощенности биологического анамнеза. 

IV Перенесенные заболевания

08.10.03. молочница ротовой полости

14.10.03. молочница языка

24.12.03. ПГП Цнс: цереброастенический симптом

27.04.04. ПЭП. Дисплазия тазобедренных суставов

14.06.04. ОРЗ, дисбактериоз

17.06.04. острый фарингит средней степени тяжести

14.07.04. ОРВИ, острый ринофарингит, острый коньюктивит легкой степени тяжести

07.02.05. синдром прорезывания зубов, ОРВИ с кишечным синдромом

21.12.06. ОРВИ

15.09.06. ОРВИ, острыйфаринготрахеит, ФКП, НКО

17.10.06. ОРВИ, острый фаринготрахеит аденовирусной этиологии

27.10.06. ОРВИ, острый бронхит средней степени тяжести

28.01.07. ОРВИ, острый ринофарингит

24.04.07. вторичный острый пиелонефрит на фоне оксалатно-фосфатной кристаллурии

30.12.07. ОРВИ, острый гнойный ринофарингит

15.01.08. ОРВИ, острый фаринготрахеит

02.03.08. острый фаринготрахеит

21.03.08. скарлатина средней степени тяжести

04.04.08. ОРВИ, острый фарингит средней степени тяжести

06.10.08. ОРВИ средней степени тяжести, острый бронхит, ДНо, острый ринотрахеит

14.11.08. ОРВИ средней степени тяжести, острый ринофаринготрахеит

03.12.08. острая внебольничная сегментарная пневмония справа, ОРЗ, ринофарингит средней степени тяжести

27.02.09. ОРВИ,  острый бронхит средней степени тяжести, ДНо

20.03.09. ОРВИ средней степени тяжести, острый ринофаринготрахеит

24.04.09. ветрянная оспа, ОРВИ, острый ринофаринготрахеит

15.05.09. ОРВИ, острый бронхит, ДНо

24.05.09. острой правосторонней нижнедолевой внебольничной очаговой пневмонии средней степени тяжести 

V Аллергологический анамнез- без особенностей. 

VI Сведения о прививках