Шпаргалка по "Педиатрии"

10.Вирусные гепатиты:

К возбудителям вирусных гепатитов относят вирусы различных таксономических групп; всех их отличает способность преимущественно выбывать специфические поражения клеток печени.

Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель.

Пути передачи. Возбудитель  инфекции передается парентеральным путем. Наиболее высок риск инфицирования при внутривенном введении наркотиков, переливании крови, обычно полученной от бессимптомного носителя, или ее препаратов, в которых вирус сохраняет свою инфекционность. Половой путь передачи . Возможно инфицирование на бытовом уровне, а также вертикальная передача вируса гепатита В от беременной (больной или носительницы вируса) плоду трансплацентарно либо при контакте плода с инфицированными околоплодными водами или в момент прохождения через родовые пути. 
Значительное число лиц инфицируются вследствие плохой стерилизации шприцов, игл, скальпелей, во время нанесения татуировки. Гепатит В обычно встречается среди пациентов и обслуживающего персонала отделений гемодиализа. Им часто болеют хирурги, патологоанатомы, дантисты, медицинские сестры, работники лабораторий, персонал станций переливания крови и др..

• Клиническая картина:

Вирусный гепатит характеризуется  разнообразием проявлений. Возможны как легчайшие формы заболевания, так и очень тяжелые. Заболевание протекает в двух основных формах — острой и хронической.

Острая форма характеризуется  циклическим течением болезни. Выделяются следующие периоды: инкубационный (скрытый), начальный ( преджелтушный), разгар болезни (желтушный) и период выздоровления.

В тех случаях, когда заболевание протекает в скрытой и начальной форме, выделить указанные периоды не представляется возможным.

Инкубационный период длится обычно от момента заражения до появления  первых признаков болезни. При вирусном гепатите А он составляет две-три недели (от 9 до 20 дней), при гепатите В может удлиняться до трех — шести месяцев.

Начальный период по своим  проявлениям очень разнообразен. Заболевание обычно развивается  постепенно, но иногда может иметь  бурное, острое начало с повышением температуры, тошнотой, рвотой. В типичных случаях у больных постепенно нарастает общая слабость, недомогание. Исчезает аппетит, пища не только не доставляет удовольствия, но иногда появляется чувство отвращения к ней.

У больных в это время появляются жалобы на тяжесть в подложечной области и правом подреберье, отрыжка, тошнота.

В начальный период заболевания больные теряют интерес к окружающему, у них появляются необычная слабость, сонливость, апатия или, наоборот, повышенная раздражительность.

У некоторых больных возникает зуд кожи, который беспокоит их нередко и ночью. Возможно появление сыпи на коже.

У большинства больных печень оказывается увеличенной и уплотненной.

Иногда боли могут носить резкий характер и ограничиваться локализацией в правой половине живота, вокруг пупка и ниже его. В таком случае бывает необходимо отличать начальный период вирусного гепатита от острого аппендицита. Сильные боли в области правого подреберья могут быть ошибочно приняты за приступ холецистита или желчнокаменной болезни.

Тщательный осмотр больного и лабораторные исследования позволяют установить правильный диагноз заболевания.

Следует подчеркнуть, что  хотя в начальный период имеются разнообразные симптомы, способные стать поводом к ошибочному диагнозу: гастрита, полиартрита, гриппа, невроза и других заболеваний, ранняя диагностика гепатита и успешное лечение вполне возможны, если больной своевременно обратится к врачу.

Заболевание вирусным гепатитом  может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Обычно чем тяжелее протекает заболевание, тем больше в болезненный процесс вовлекается нервная система. Как правило, это соответствует степени выраженности желтухи и увеличения печени.

Начальный период длится три — семь дней, а иногда может быть и более продолжительным — до 30—45 дней.

Обычно желтуха развивается  быстро, в течение двух-трех дней, достигая максимума к концу недели. Далее, в зависимости от тяжести течения болезни, она держится от 7 до 50 дней, а иногда и дольше. При очень легких формах заболевания желтушность кожи еле заметна и выражена отчетливо лишь на склерах глаз. В тяжелых случаях проявляется более отчетливое желтушное окрашивание кожи и слизистых. Кожа может напоминать окраску шафрана (шафранового цвета желтуха).

Как правило, степень желтушной  окраски кожи соответствует тяжести  течения болезни. Однако наблюдаются  случаи, когда желтуха выражена слабо, а заболевание протекает очень тяжело.

При развитии желтухи у больных малокровием она имеет нередко лимонный оттенок. Зеленоватый оттенок желтуха приобретает при длительном течении, при затяжных формах болезни.

Однако в большинстве случаев после появления желтухи многие симптомы преджелтушного периода исчезают или стихают, а температура тела, как правило, нормализуется. Сыпь, возникающая еще в преджелтушный период заболевания, редко сохраняется в желтушный.

Неблагоприятным симптомом  является так называемый геморрагический  синдром, который возникает при  утяжелении болезни. В таком случае у больных бывают точечные кровоизлияния в кожу и слизистые, кровоточивость десен, носовые кровотечения, стул черного цвета, обусловленный кровотечением из желудка. Лимфатические узлы у больного могут увеличиваться, но, как правило, незначительно и без болевых ощущений.

Органы дыхания у заболевших вирусным гепатитом поражаются’ мало. Катаральный синдром преджелтушного периода может проявляться в виде небольшого насморка, кашля. Возникающие при тяжелых формах болезни Боткина пневмонии обычно представляют собой осложнения, которые способны развиваться и при многих других инфекционных заболеваниях.

Почти у всех страдающих вирусным гепатитом в болезненный процесс вовлекается сердечнососудистая система. В разгаре заболевания снижается артериальное давление крови, причем даже у больных; страдающих гипертонической болезнью.

Под влиянием желчных кислот, накапливающихся в крови больных вирусным гепатитом, урезается пульс. Однако в тех случаях, когда болезнь протекает очень тяжело, появляется сердцебиение, пульс учащается. Это свидетельствует о неблагоприятном течении болезни.

У тяжелых больных ослабевают тоны сердца, у них могут прослушиваться сердечные шумы, что дает основание говорить об осложнении болезни — миокардите. На электрокардиограмме в таких случаях выявляются измененные зубцы, снижение вольтажа и т. д. Все эти симптомы к моменту выздоровления обычно проходят.

Профилактика:

1.Не пользуйтесь чужими предметами  личной гигиены, такими как  бритвы, зубные щётки, кусачки  для ногтей, или даже серьги. Свои  предметы гигиены держите отдельно  от предметов других людей,  с которыми Вы живете.  
2.Татуировки или пирсинг должны производиться только стерильным оборудованием. При татуировке убедитесь, что для каждого клиента используются новая игла и отдельная баночка туши. Пирсинг должен проводиться новой иглой - требуйте, чтобы упаковка вскрывалась при Вас.  
3.Закрывайте любые порезы или открытые раны.  
4.Хотя риск передачи при половом контакте невелик, его можно снизить еще больше, используя презерватив или другое барьерное противозачаточное средство.  
5.Риск передачи ВГС ребенку от матери во время беременности или родов очень мал. 
6.В любом медицинском учреждении убедитесь, что стандартные меры предосторожности строго соблюдаются.

14. Корь:

Возбудитель кори (парамиксовирус).  Вирус мало устойчив и поэтому быстро гибнет во внешней среде под влиянием окисляющего действия кислорода, солнечного света, ультрафиолетовых лучей, высушивания.

Источником инфекции является больной  человек, который становится заразным за 2 дня до появления первых признаков  заболевания и остается опасным  для окружающих в течение 5 дней после  появления сыпи. 
 
Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Заражение корью через третьи лица и различные предметы не происходит ввиду малой устойчивости вируса во внешней среде. 
 
Признаки. Инкубационный период продолжается 9-11 дней. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 38-39 о С, развития насморка, грубого («лающего») кашля, осиплости голоса, светобоязни, головной боли, общей разбитости и нарушения сна. Появляется одутловатость лица, век, яркая краснота коньюнктив и слизистой оболочки полости рта. На 2-3-й день болезни на слизистой оболочке щек появляются высыпания в виде мелких, размером около 1 мм, белого цвета пятнышек. Сохраняются в течение 1-3 дней, потом исчезают. На 4-е сутки болезни за ушами и на переносице, затем в течение суток на коже всего лица, шеи и верхней части груди появляются пятнышки розового или красного цвета, которые через несколько часов увеличиваются в размерах, превращаются в крупные пятна пурпурного цвета, имеют неровные края, сливаются. Сыпь, как правило, обильная. На 5-е сутки сыпь распространяется на туловище и руки, на 6-е – на ноги. Сыпь, как правило, обильная. Особенно много ее на лице, несколько меньше на туловище, еще меньше на ногах. В результате слияния сыпи на лице, оно становится одутловатым, веки утолщаются, черты лица грубеют, и внешний вид лица резко меняется. Период высыпания характеризуется повышением температуры тела до 40 о С, усилением воспаления дыхательных путей и ухудшением общего состояния больного. Температура тела достигает максимума на 2-3-й день высыпания, а затем быстро снижается до нормы, и наступает выздоровление. Сыпь сохраняется в течение 3-4 дней, затем начинает бледнеть и приобретать бурый или желтоватый оттенок в таком же порядке, в каком она появилась.

Осложнения. Воспаление легких, уха, придаточных  пазух носа, поражение роговицы, нервной системы. 
 
ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ. Комнату по нескольку раз в день проветривайте, ежедневно проводите в ней влажную уборку. И не занавешивайте окна шторами, а чтобы яркий свет не раздражал глаза, поставьте кровать так, чтобы он не падал на лицо.

ПОЛНЫЙ ПОКОЙ.

ЕЖЕДНЕВНЫЙ ТУАЛЕТ.

УХОД ЗА ГЛАЗАМИ. После сна и 2—3 раза в течение дня промывайте глаза больного, чтобы удалить  с век гнойные корочки. Делайте  это ватным тампоном, смоченным двухпроцентным раствором фурацилина (1 таблетка на стакан теплой кипяченой воды) или раствором борной кислоты (чайная ложка на стакан воды). Каждый глаз промывайте отдельным тампоном, от наружного угла к внутреннему.

УХОД ЗА НОСОМ.

УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА.

ПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ. Кормите небольшими порциями, но чаще, чем обычно. Охотнее  всего в это время дети едят тертое яблоко, творог, кефир, кисели. Попробуйте также давать овощи, разные каши, отварное провернутое мясо, рыбу.

ЩАДЯЩИЙ РЕЖИМ В ПЕРИОД ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ.

Профилактика:

Для активной иммунопрофилактики кори применяют живую коревую  вакцину.

Пассивную иммунопрофилактику проводят введением противокоревого  иммуноглобулина.

  Паротит:

Возбудитель паротита – РНК-содержащий вирус, относящийся  к семейству парамиксовирусов. Вирус относительно устойчив во внешней среде: сохраняется при комнатной температуре несколько дней, при низких температурах до 6 месяцев. 

Источником паротита является только человек. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления симптомов и в первые 5 дней болезни.

Пути заражения –  воздушно-капельный, контактно-бытовой (через загрязнённые слюной предметы обихода).

Инкубационный период паротита продолжается от 11 до 23 дней (чаще 15-19 дней). У некоторых больных за 1-2 дня до развития типичной картины болезни наблюдаются явления в виде разбитости, недомогания, болей в мышцах, головной боли, познабливания, нарушения сна и аппетита. С развитием воспалительных изменений слюнной железы отмечаются признаки, связанные с поражением слюнных желез, — сухость во рту, боли в области уха, усиливающиеся при жевании, разговоре.

В типичных случаях лихорадка достигает максимальной выраженности на 1-2-й день болезни и продолжается 4-7 дней. Характерный симптом болезни — поражение слюнных желез (у большинства больных околоушных). Область увеличенной железы болезненна при ощупывании.

При увеличенной слюнной железе отмечается и поражение кожи над ней (в зависимости от степени увеличения). Кожа становится напряженной, лоснится, припухлость может распространиться и на шею. Увеличение слюнной железы быстро прогрессирует и в течение 3 дней достигает максимума. На этом уровне припухлость держится 2-3 дня и затем постепенно (в течение 7-10 дней) уменьшается.

Осложнения:

Энцефалиты, отёк головного  мозга с летальным исходом, бесплодие, как у мужчин, так и у женщин (связанное с перенесенным воспалением  половых желез в раннем возрасте), развитие сахарного диабета, односторонняя  потеря слуха без восстановления.

Уход за больным:

1. Постельный/полупостельный режим.
2. Щадящая витаминизированная диета с исключением облигатных аллергенов (всё искусственное , содержащее много химии и красителей) + обильное питьё; Витамины можно таблетированные или в виде драже.
3. Этиотропная терапия (против возбудителя): противовирусные, иммуномодуляторы.
4. Жаропонижающие.
5. сухое тепло на поражённую железу

Профилактика паротита

• изоляция больных на 10 дней 
• изоляция контактных непривитых на 21 день 
• активная иммунизация путём вакцинации ЖПВ (живая паротитная вакцина) проводится сначала в 12 месяцев, а потом в 6 лет. На 4-12 день после прививки может возникнуть повышение температуры и небольшое увеличение околоушных слюнных желёз. Прививки проводятся с учётом всех противопоказаний.

 Краснуха:

Возбудителем краснухи является РНК-содержащий вирус, который относится к семейству  тогавирусов. Возбудитель краснухи - вирус, который во внешней среде неустойчив, быстро погибает при высушивании, под действием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств.

Источником  инфекции является человек, больной краснухой.

Инфекция распространяется воздушно-капельным способом или  при непосредственном контакте с  выделениями больного организма. Во время беременности вирус передается из крови матери плоду через плаценту (структуру, через которую осуществляется питание плода).

Симптомы краснухи. Инкубационный период длится от 11 до 24 дней.

Заболевание начинается остро. Появляются увеличение и болезненность заднешейных и затылочных лимфоузлов, небольшая слабость, недомогание, умеренная головная боль, температура тела повышается до 38⁰С. Одновременно на лице, через несколько часов на теле наблюдаются обильная сыпь в виде бледно-розовых пятнышек до 1 см круглой или овальной формы, умеренно выраженный сухой кашель, першение, саднение, сухость в горле, небольшой насморк. Повышенная температура тела и сыпь сохраняются 1-3 дня, на несколько дней дольше - увеличение лимфатических узлов.

Осложнения

при краснухе бывают редко. Однако заболевание очень опасно при  беременности: в случае заражения  будущей матери в первый месяц  беременности вероятность преждевременных  родов (выкидышей) или рождения ребенка  с пороками развития достигает 50%. 

Лечение

только симптоматическое; средства против возбудителя отсутствуют. При повышении температуры рекомендуются постельный режим, легкая пища, изоляция больного на 7–10 дней.

Профилактика  краснухи. Для предупреждения краснухи применяется живая ослабленная вакцина, которая через 20 дней после введения создает невосприимчивость к краснухе в течение 10 лет.

 Коклюш:

Возбудитель коклюша  представляет собой короткую палочку  с закругленными концами (0,2-1,2 мкм), неподвижную, хорошо окрашивающуюся анилиновыми  красками. Возбудитель коклюша крайне неустойчив во внешней среде, вследствие чего посев материала необходимо выполнять непосредственно после его забора. Бордетеллы (возбудители коклюша) погибают под воздействием ультрафиолетового облучения и при простом высушивании. 

Источник – больной  человек.

Пути заражения –  аэрогенный (за счёт воздушно-капельного механизма передачи при тесном и  длительном контакте).

Симптомы:

Инкубационный период продолжается от 2 до 14 дней (чаще 5-7 дней). Катаральный период характеризуется общим недомоганием, небольшим кашлем, насморком, субфебрильной температурой. Постепенно кашель усиливается, дети становятся раздражительными, капризными. В конце 2-й недели болезни начинается период спазматического кашля. Приступы судорожного кашля начинаются внезапно, проявляются серией кашлевых толчков, затем следует глубокий свистящий вдох - реприз, за которым снова следует ряд коротких судорожных толчков. Число таких циклов во время приступа колеблется от 2 до 15. Приступ заканчивается выделением вязкой стекловидной мокроты, иногда в конце приступа отмечается рвота. Во время приступа ребенок возбужден, лицо приобретает синюшную окраску, вены шеи расширены, глаза наливаются кровью, язык высовывается изо рта, уздечка языка часто травмируется, может наступить остановка дыхания с развитием удушья. У детей раннего возраста репризы не выражены. В зависимости от тяжести заболевания число приступов может варьировать от 5 до 50 в сутки.  
 
Длительность приступов в среднем составляет 4 минуты.  
 
Период судорожного кашля длится 3-4 недели, затем приступы становятся реже и, наконец, исчезают, хотя "обычный" кашель продолжается еще в течение 2-3 недель (период разрешения). У взрослых заболевание протекает без приступов судорожного кашля, проявляется длительным бронхитом с упорным кашлем. Температура тела остается нормальной. Общее самочувствие удовлетворительное. Стертые формы коклюша могут наблюдаться у детей, которым проведены прививки. 

Осложнения.  
Наиболее частым осложнением является пневмония. Из других осложнений наблюдается острый ларингит (воспаление гортани) , бронхиолиты, носовые кровотечения, остановка дыхания, пупочная, паховая грыжа. Может также возникнуть энцефалопатия - невоспалительное изменение головного мозга, которое вследствие возникновения судорог может привести к смерти или оставить после себя стойкие повреждения: глухоту или эпилептические приступы. 

Уход за больным:

1. Избегать контактов с другими людьми (взрослыми и детьми) с целью предупреждения распространения инфекции. 
    
   2.Применение антибиотика. 
    
   4. Помните, что приступы кашля могут провоцировать: физическая нагрузка, чихание, жевание, глотание, отрицательные эмоции. Поэтому необходимо ограничить активные игры с ребенком, избегать жевательных резинок, конфет (ириски  и др."долгоиграющие" конфеты). Регулярно проводить влажную уборку в квартире.  
    
   5. Кашель после еды и рвота всем, что съел - явление довольно распространенное. Поэтому пища должна быть легкой, лучше увеличить частоту кормлений, но уменьшить разовую порцию (чаще, но понемногу).  
    
   6. Свежий воздух является обязательным условием в лечении ребенка при коклюше. Приступы кашля у детей на свежем воздухе возникают значительно реже. И к тому же свежий воздух крайне необходим детям для ликвидации кислородной недостаточности.

Профилактика:

Единственным надежным средством специфической профилактики является вакцинация. 

Дифтерия:

Возбудитель:

Дифтерийная палочка. Возбудители довольно устойчивы: во внешней среде могут сохраняться до 15 дней (осенью - до 5 месяцев), в воде и молоке 1-3 недели. Кипячение уничтожает их через 1 минуту.

Источником дифтерии является человек, у которого она проявляется  в различных формах – от тяжёлых токсических до стёртых и здорового бактерионосительства. 

Передача инфекции в подавляющем  большинстве случаев происходит воздушно-капельным путём (во время  дыхания, разговора), реже – через  предметы (игрушки, бельё) и продукты питания (молоко). Наконец, при дифтерии кожи, половых органов, глаз заражение  происходит путём заноса возбудителя  руками, водой, предметами обихода.

Основные симптомы дифтерии - слабость и бледность кожных покровов. При осмотре зева, при симптомах  дифтерии, можно заметить сероватый  налет, покрывающий увеличенные  миндалины, гортань и боковые  стенки глотки. Затрудненное глотание и боль в горле также могут  стать первичными симптомами дифтерии. Наряду со всем, увеличиваются и  становятся болезненными шейные лимфоузлы, отекают слизистые оболочки глотки и мягкие ткани шеи. Дифтерия у детей может сопровождаться потерей сознания, высокой температурой тела, ознобом. Наблюдается также обильное потоотделение, тахикардия.

Осложнения дифтерии 

Миокардит, токсический нефроз, парез мягкого нёба, генерализованные полиневропатии, инфекционно-токсический шок, отёк головного мозга, пневмонии.

Уход за больным:

1. Изолировать больного  до клинического выздоровления.

2. Организовать масочный  режим при контакте с больным

3. Следить за регулярным  проветриванием помещения, проведением  влажных уборок не менее 2 раз  в день

4. Организовать хлорный  режим

5. Обеспечить больному  правильное питание. Пища должна  быть:

а) механически, химически, термически щадящей;

б) богата калием;

в) с ограничением соли и  жидкости;

г) с увеличением продуктов, богатых витамином В

Помнить! Диета должна соблюдаться  в течение 3 недель (не менее)

6. Организовать и следить  за соблюдением ребенком в  течение 7-10 дней строгого постельного  режима (необходимо запретить поднимать  ребенка или усаживать его  в постели, все процедуры, связанные  с лечением, кормлением, туалетом, проводить только в лежачем положении). Обеспечить его постепенное расширение по мере улучшения состояния ребенка

7. Следить за гигиеной  кожи и слизистых оболочек

8. При организации труда  и отдыха ограничить физические  и эмоциональные нагрузки

Профилактика дифтерии

Основной мерой профилактики дифтерии всегда была и остается иммунизация, т.е. прививка от дифтерии населения.  Такая вакцина дает иммунитет против возбудителя дифтерии на 10 лет.

32. Признаки кровотечений внутренних  органов:

При внутренних кровотечениях  диагностика более сложна. Пенистая алая кровь бывает при легочном кровотечении, рвота "кофейной гущей" - при желудочном и дуоденальном кровотечении; дегтеобразный  стул - при кровотечении из верхних  отделов желудочно-кишечного тракта.  
Кровотечение в замкнутую полость тела распознается по признакам кровопотери и картине острого малокровия - бледности, слабому пульсу, жажде, сонливости, потемнению в глазах, обмороку, понижению артериального давления. Если это кровотечение в брюшную полость - есть признаки раздражения брюшины, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный; кишечные шумы исчезают; притупление в отлогих местах живота;

Местные признаки кровотечений. При кровотечении в плевральную  полость (гемоторакс) происходит сдавление легкого на стороне повреждения. Появляется одышка, ограничиваются дыхательные экскурсии грудной клетки, появляется тупость в ней при перкуссии, ослабляется голосовое дрожание, ослабляются дыхательные шумы на стороне скопления крови. Обычно прибегают к пункции плевральной полости и обнаруживают кровь. 
 
Скопление крови в полости перикарда (гемоперикардиум) дает картину резкого расширения границ сердечной тупости в форме треугольника, как при выпотном перикардите. Появляются признаки тампонады сердца (снижение деятельности сердца, выраженный цианоз, повышение венозного давления и др.). 
 
При кровотечении в сустав увеличивается его объем, появляется резкая болезненность при пальпации и нагрузках, определяется симптом флюктуации и баллотирования надколенника. Пункция полости сустава получает кровь. 
 
Состояние внутритканевой гематомы связано с количеством излившейся в ткани крови. Важно определить сообщение гематомы с просветом поврежденного сосуда. При выраженных гематомах наблюдаются явления острой анемии. К местным симптомам относятся нарастающая припухлость, исчезновение пульса дистальнее гематомы. Кожа бледная, цианотичная, холодная на ощупь. Больные жалуются на сильные распирающие боли. В отдельных наблюдениях, когда гематома сообщается с крупным сосудом, отмечается ее пульсация. Иногда гематомы сдавливают близко проходящие артерии. Это может привести к ишемической гангрене конечностей. 
 

35. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - РАНЫ

    Опасностями раны  являются: а) кровотечение с развитием   острой  анемии;

б) шок, сопровождающийся нарушением функций  жизненно  важных  органов;  в)

развитие  инфекции;  г)  возможность  нарушения  целости  жизненно   важных

органов.

    Клиническая картина  ран складывается из местных  и  общих  симптомов.  К

местным симптомам относятся  боль, кровотечение, зияние, к общим - симптомы,

характерные для  того  или  иного  осложнения  раны  (острая  анемия,  шок,

инфекция и др.).

    Боль в момент  ранения  вызывается  повреждением  рецепторов  и  нервных

стволов. Ее интенсивность  зависит: 1) от  количества  нервных  элементов  в

зоне повреждения; 2) от реактивности организма пострадавшего,  его  нервно-

психического состояния. Известно, что люди по-разному реагируют  на  болевые

ощущения. Так, при страхе, неожиданной травме и т. д. сила болевых  ощущений

больше; 3) от характера ранящего оружия и быстроты  нанесения  травмы:  чем

острее  оружие,  тем  меньше  количество   клеток   и   нервных   элементов

подвергается разрушению,  а  следовательно,  и боль  меньше.  Чем быстрее

наносится травма, тем меньше болевых ощущений.

    Кровотечение  зависит от характера и количества разрушенных при ранении

сосудов. Наиболее интенсивное  кровотечение бывает  при  разрушении  крупных

артериальных стволов.

    Зияние  раны  определяется  ее   величиной,   глубиной   и   нарушением

эластических волокон  кожи. Степень зияния раны связана  также  с  характером

тканей. Раны, располагающиеся  поперек направления эластических волокон кожи

обычно отличаются большим  зиянием, чем раны, идущие параллельно  им.

                              Классификация ран

    Существует несколько  классификаций ран.  1.  По  характеру   повреждения

тканей различают  раны  колотые,  резаные,  рубленые,  ушибленные,  рваные,

укушенные, отравленные, огнестрельные.

    Колотые раны  наносят колющим оружием (штык, игла и др.).  Анатомической

особенностью их является значительная  глубина  при  небольшом  повреждении

покровов. При этих ранах  всегда  имеется  опасность  повреждения  жизненно

важных структур, расположенных  в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы,

полые и паренхиматозные  органы). Внешний вид колотых ран  и выделения из них

не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так,  при

колотой ране  живота  возможно  ранение  кишки  или  печени,  но  выделения

кишечного содержимого ил.и крови из раны обычно обнаружить не удается.  При

колотой  ране  области  с  большим  массивом  мышц  в  глубине  может  быть

повреждена крупная артерия, но в  связи  с  сокращением  мышц  и  смещением

раневого  канала  наружное  кровотечение  может  отсутствовать.  Образуется

внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

    Колотые раны  опасны  тем,  что  из-за  бедности  симптомов  могут  быть

просмотрены повреждения  глубоколежащих тканей и органов, поэтому  необходимо

особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также  тем,  что

с ранящим оружием в  глубину  тканей  вносятся  микроорганизмы,  а  раневое

отделяемое, не находя выхода наружу, служит  для них хорошей питательной

средой, что  создает  особо  благоприятные  условия  для  развития  гнойных

осложнений.

    Резаные раны  наносят острым предметом.  Они   характеризуются  набольшим

количеством разрушенных  клеток; окружающие ткани не повреждаются.

    Зияние раны  позволяет произвести осмотр  поврежденных органов и  создает

хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране  имеются  наиболее

благоприятные условия для  заживления,  поэтому,  обрабатывая  любые  свежие

раны, их стремятся превратить в резаные.

    Рубленые раны  наносят тяжелым острым предметом  (шашка,  топор  и  др.).

Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние,  ушиб

и  сотрясение  окружающих   тканей,   снижающие   их   сопротивляемость   и

регенеративные способности.

    Ушибленные  и   рваные  раны  являются  следствием  воздействия   тупого

предмета. Они' характеризуются  большим  количеством  размятых,  ушибленных,

пропитанных кровью тканей  с  нарушением  их  жизнеспособности.  Ушибленные

кровеносные сосуды  нередко  тромбируются.  В ушибленных  ранах создаются

благоприятные условия для  развития инфекции.

    Укушенные   раны  характеризуются  не  столько  обширными  и   глубокими

повреждениями, сколько тяжелой  инфицированностью  вирулентной  флорой  рта

человека или животного. Течение этих  ран  чаще,  чем  других,  осложняется

развитием острой инфекции.  Укушенные  раны  могут  быть  заражены  вирусом

бешенства.

    Отравленные раны - это такие раны, в которые  попадает  яд  (при  укусе

змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.

    Огнестрельные  раны отличаются от  всех  остальных   характером  ранящего

оружия   (пуля,   осколок);   сложностью   анатомической    характеристики;

особенностью повреждения  тканей с  зонами  полного  разрушения,  некроза  и

молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности;  разнообразием

характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

    2. По причине  повреждения раны делят на  операционные (преднамеренные) и

случайные.

    3.  По  инфицированности  выделяют  раны  асептические,  свежеинфициро-

ванные и гнойные.

    4. По  отношению  к  полостям  тела  (полости  черепа,  груди,  живота,

суставов и др.) различают  проникающие ; и непроникающие раны.  Проникающие

раны представляют значительно большую  опасность в связи с возможностью

повреждения или вовлечения в воспалительный  процесс  оболочек  полостей  и

расположенных в них органов.

    5. Выделяют простые  и осложненные раны, при которых  имеется  какое-либо

дополнительное повреждение  тканей (отравление, ожог) или сочетание  ранений

мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

ОЖОГИ

Ожог — повреждение ткани вследствие неосторожного обращения с огнем, химикатами, электричеством. Патофизиология

• Ожоговое поражение — открытое повреждение или деструкция кожи, ее придатков, слизистых оболочек термическими, химическими, электрическими факторами, лучевой энергией или их комбинацией. Для ожогов имеет значение не только вид фактора поражения, но и длительность (экспозиция) его действия.
• По фактору, который вызвал повреждение, ожоги распределяются на: термические, электрические, химические, радиационные (лучевые).
• Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов составляют термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).
• Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.
• Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов — химических веществ (в основном кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существует пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента — то, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента — зависит от объема и концентрации агента; способ и длительность контакта: чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения — сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия.
• Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, которые появляются при длительном пребывании на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих а- и Р-частицы, или при внешнем влиянии у-излучения и нейтронного излучения. Лучевые ожоги иногда называют еще радиационными дерматитами. При этом характерно, что клиническая картина очень зависит от дозы поглощения радиации в коже, у- и нейтронное излучение поражает все слои кожи и подлежащие ткани. В отличие от них а- и р-излучение поражает в основном лишь поверхность кожи.
• Ожоговый шок — патологическое состояние, которое возникает в ответ на значительные ожоги кожи, слизистых оболочек, подлежащих тканей и приводящее к тяжелым нарушениям в организме обожженного, к формированию критического состояния.
• При поверхностных ожогах, когда они занимают площадь большую, чем 30% п.т. у взрослых, и при глубоких ожогах (III—IV степени), когда они занимают площадь, большую чем 10% п.т. у взрослых или 5% — у детей и лиц преклонного возраста — обычно развивается ожоговая болезнь. Ожоги IV степени иногда могут вызывать ожоговую болезнь уже при площади 3%.

Первичный осмотр

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, которая может быть признаком шока, уменьшение кислородной насыщенности.
• Выясните, что вызвало ожог.
• Прослушайте легкие для выявления хрипов, отметьте наличие или отсутствие одышки, затруднение дыхания.
• Прослушайте сердечный ритм, отметьте характер нарушений (учащенное или редкое сердцебиение и т.п.).
• Определите глубину повреждения ткани.
• При подозрении на ожог II и большей степени отметьте наличие у пациента озноба, головной боли, отечности, тошноты, рвоты.
• При ожогах II степени тяжести на коже возникают пузыри, при III степени ожога кожа бывает коричневая или черная, без пузырей.
• Проверьте, есть ли ожог органов дыхания, при необходимости срочно начните пульмонологическую реанимацию.
• Проверьте пульс.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, в случае необходимости подготовьте пациента к эндотра-хеальной интубации и ИВЛ.
• Уложите пациента в положение Фаулера.
• Установите постоянный контроль за сердечной деятельностью.
• Снимите с пациента одежду в области ожога, уберите кольца, браслеты, часы и другие, пережимающие кожу, предметы.
• При незначительных ожогах примените холодные компрессы.
• Прикройте область повреждения антибактериальной повязкой.
• Проведите профилактику столбняка.
• При серьезных ожогах подготовьте пациента к иссечению ожогового струпа.
• По назначению врача введите болеутоляющие средства.
• Примите меры для предупреждения гиповолемии.
• Если необходимо, по назначению врача начните антибактериальную терапию.
• Примените бронхорасширители.
• Подготовьте пациента к переводу в ожоговое отделение.

Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах площадью более 15% поверхности тела и глубоких — более 10%. Ожоговая болезнь—это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: I — ожоговый шок; II — острая ожоговая токсемия; III — септикотоксемия; IV—реконвалесценция.

Ожоговый шок характеризуется своеобразной клинической картиной: в первые часы после травмы больной возбужден, неадекватно оценивает свое состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога. При более глубоких ожогах объем цирку-ипрующей крови уменьшается вследствие как депонирования крови, так и ее гемолиза. Для клинической картины ожогового шока характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи вплоть до анурии, жажда, тшнота, артериальное давление однако меняется только при тяжелых степеняхожогового шока. Нормальное артериальное давление тем не менее не говорит о благоприятном прогнозе, так как уровень давления обусловлен особенностями гемодинамики при ожоговом шоке. Длительность ожогового шока исчисляется 2—72 ч и зависит от степени гемодинамических нарушений. Стабилизация последних свидетельствует о наступлении следующего периода ожоговой болезни.

Острая ожоговая токсемия продолжается 7—8 дней, наступление ее сопровождается обычно повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой — к выраженной интоксикации, что проявляется в тахикардии, глухости тонов сердца, анемии, гипо-и диспротеинемии, нарушении функции печени и почек, повышении температуры тела.

Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, условно этот период начинается с 10-х суток. Возбудителями инфекционного процесса являются стафилококк, синегнойная палочка, протей и кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны может наблюдаться уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7—10-го дня, в это время наиболее ярко проявляется расцвет инфекции и развитие различных гнойно-септических осложнений (пневмонии, пролежни, сепсис и пр.). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. У больных с глубокими и обширными ожогами период ожоговой инфекции сопровождается ожоговым истощением, которое в тяжелых случаях проявляется в уменьшении массы тела, сухости и бледности кожи, резкой атрофии мышц, пролежнях, контрактуре суставов.

Период реконвалесценции характеризуется  нормализацией функций органов  и систем, нарушенных на протяжении первых трех периодов заболевания. Однако нарушения функции сердца, печени, почек и других органов могут  наблюдаться и через 2—4 года после  травмы, поэтому люди, перенесшие ожоговую болезнь, должны постоянно находиться на диспансерном учете.

Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента (пламени) и охлаждение обожженных участков. Охлаждение достигается  применением холодной воды, пузырей  со льдом, снегом и проводится не менее 10—15 мин. После уменьшения болей  накладывают асептическую повязку, дают анальгин, амидопирин, теплый чай, минеральную воду. Больных тепло  укутывают. Применение лечебных повязок  на этапах первой помощи противопоказано.

Перед транспортировкой при массивніх ожогах больным вводят обезболивающие препараты, нейролептики, антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривенное введение плазмозамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и наркоз (закись азота), обильное щелочное питье и введение сердечнососудистых средств.

33. Закрытые повреждения 

Ушибом называется такое повреждение тела, при котором  целость кожи не нарушена и нет  наружного кровотечения, но под кожей  и в мышцах травмированы небольшие  кровеносные сосуды, из которых кровь  просачивается в ткани. На месте  ушиба появляется припухлость и  синюшно-красное пятно, которое постепенно меняет свой цвет на сине-багровый, зеленый и желтый (кровоподтек, или синяк). 
При сильных ушибах, особенно при падении с высоты, могут произойти повреждения внутренних органов, черепа, таза, грудной клетки и др. 
Для уменьшения боли и кровоизлияния на ушибленное место прикладывают холод — пузырь с холодной водой или холодные примочки. Ушибленную часть тела хорошо приподнять и обеспечить ей полный покой. Когда боль утихает и уменьшается опасность кровотечения (в легких случаях через 1—2 дня), можно делать теплые ванны, согревающие компрессы, массаж. 
При ушибах головы может произойти кровоизлияние в мозговую ткань, сотрясение мозга, т. е. микроскопические изменения в структуре нервных клеток. У ребенка наблюдаются головные боли и головокружение, шум в ушах, общая слабость, резкая бледность лица, рвота и даже потеря сознания. Признаки сотрясения мозга и внутричерепного кровоизлияния могут появиться не сразу, а спустя несколько часов после ушиба головы. При первом появлении этих признаков пострадавшему необходимо создать полный покой, придать его телу горизонтальное положение (при высоком положении головы может появиться или усилиться рвота), на голову положить холод, к ногам — грелки и доставить пострадавшего в лечебное учреждение. 
Растяжение связок и сухожилий возникает при резких движениях, неудачных прыжках, неловких поворотах. Чаще всего наблюдается растяжение связочного аппарата голеностопного сустава. При падениях на вытянутую кисть может возникнуть растяжение лучезапястного сустава. Реже наблюдаются растяжения локтевого и коленного суставов. При растяжении возникают болезненность, припухлость, ограничение движений в суставе, через 2—3 дня может выявиться кровоподтек. Первая помощь заключается в наложении на поврежденное место тугой, давящей повязки из бинта или мягкой ткани. Повязка способствует остановке кровотечения и обеспечивает неподвижность сустава. Ноге придают высокое положение. Поверх повязки кладут пузырь со льдом или снегом. Через 3—4 дня, если в суставе имеется отечность, для более быстрого ее рассасывания проводят тепловые процедуры (ванны, грелки, согревающие компрессы). При легких случаях выздоровление наступает через 7— 10 дней. Если болезненность и ограничение движений продолжаются, ребенка следует показать хирургу. 
В некоторых случаях может произойти не только растяжение, но и надрыв или разрыв связок и суставной сумки, со стойким смещением концов костей, входящих в тот или иной сустав. Такое повреждение называют вывихом. При вывихе могут разрываться мышцы и их сухожилия, прикрепляющиеся в области сустава, а также повреждаться соседние сосуды и нервы. При этом возникает резкая, усиливающаяся при малейшей попытке к движению боль в суставе, изменение его очертаний, опухоль и кровоподтеки, ненормальное положение поврежденной руки или ноги, которое ни в коем случае исправлять неспециалисту нельзя. До отправления пострадавшего на пункт медицинской помощи необходимо как можно скорее обеспечить неподвижность поврежденной конечности, так как усиливающийся с каждой минутой отек сустава затруднит вправление костей. 
При вывихе суставов руки се подвешивают на косынке; с вывихом суставов ног пострадавшего укладывают на носилки с мягкой подстилкой, на которых его и доставляют к врачу, обложив поврежденную ногу мягкими подушками или одеждой. 
Переломы. Переломом называется полное или частичное нарушение целости кости. Если при переломе кости кожные покровы остались целыми, его называют закрытым; если наряду с переломом кости имеется рана, перелом называют открытым. Открытый перелом опаснее, так как через рану возможно проникновение микробов. При переломах кости наблюдается резкая боль, усиливающаяся при малейшем движении, подвижность кости в том месте, где нет сустава, изменение внешней формы сломанной конечности (наличие ненормальных выступов, искривлений, западаний).

37. Травматический шок. 

При значительных травмах (ранениях, сотрясении мозга, множественных  переломах, ожогах большой площади) нередко развивается тяжелое  общее состояние организма –  травматический шок. Это осложнение сопровождается резким ослаблением  кровотока в артериях, венах и  капиллярах вследствие снижения тонуса сосудистых стенок, относительно большой  кровопотери и выраженного болевого синдрома.

Признаки травматического шока.

• Наличие травм у пострадавшего.
• На начальном этапе пострадавший ощущает сильную боль и сигнализирует о ней криком, стоном, словами. В последующем пострадавший может только издавать слабый стон, вводя в заблуждение спасателей. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием, а не ослаблением болевых ощущений.
• Заторможенность пострадавшего.
• Выраженная бледность пострадавшего.
• Тахикардия, частое дыхание.
• Возможно кровотечение вследствие травм.

Первая помощь при травматическом шоке.

Первая помощь при травматическом шоке состоит в максимальном устранении действия основных повреждающих факторов в следующем приоритетном порядке:

1. Остановка кровотечения.
2. Введение обезболивающего средства – любого, начиная от таблеток до инъекций.
3. Наложение стерильной повязки на поврежденные кожные покровы.
4. Транспортная иммобилизация при переломе. Транспортная иммобилизация – мощный фактор профилактики шока, так как она препятствует подвижности костных отломков в зоне перелома, что уменьшает боль и предупреждает возникновение (усиление) кровотечения.
5. Обеспечение полного покоя пострадавшего.
6. Согревание потерпевшего.
7. Вызов «Скорой помощи». Если потерпевший в состоянии шока, его транспортируют лежа в положении «перочинного ножа» (ноги подняты, но не более чем на 15-20˚).

Что нельзя делать при травматическом шоке.

• Оставлять пострадавшего одного.
• Переносить пострадавшего без необходимости. Все действия должны быть крайне осторожными, так как неумелые перекладывания и переноска больного могут причинить серьезную добавочную травму и ухудшить его состояние.
• Поврежденную конечность ни в коем случае не следует вытягивать и пытаться вправлять самим. Это может спровоцировать возникновение травматического шока из-за боли и кровотечения.
• Накладывать шину при открытом переломе, предварительно не остановив кровотечение, так как сильное кровотечение может привести к шоку и смерти.

Первая  медицинская помощь при синдроме длительного сдавливания:

1. Перед освобождением  конечности от сдавления накладывают  жгут выше места сдавления.

2. После освобождения  от сдавления, не снимая жгута,  бинтуют конечность от основания  пальцев до жгута и только  после этого осторожно снимают  жгут.

3. Внутримышечно вводят  обезболивающее средство.

4. Обеспечивают согревание  пострадавшего (укутывают в одеяло, дают теплое питье).

5. При наличии ранений  накладывают асептическую повязку,  при наличии костных повреждений  производят иммобилизацию (обездвиживание) конечности шинами.

6. Срочно эвакуируют пострадавшего  в лечебное учреждение (на носилках).

7. При задержке госпитализации  конечности придают возвышенное  положение, укладывая её на  подушку. Ранее наложенный бинт  разбинтовывают и обкладывают  конечность льдом. Дают обильное  питьё (лучше минеральную воду), контролируя количество выделяемой  мочи.