Ушкодження тупими предметами

План лекції

1. Загальні положення  судово-медичної травматології.

2. Особливості ушкоджень  тупими предметами, їхнє експертне  значення.

3. Особливості ушкоджень  при автомобільних та залізничних  травмах.

1. Загальні положення судово-медичної травматології

  З методичної точки зору  під тілесними ушкодженнями слід  розуміти порушення анатомічної  цілісності чи фізіологічних  функцій органів і тканин, які  виникли в результаті дії факторів  зовнішнього середовища.

  Ушкодження класифікуються на

  анатомічні: (садна, рани і  т. ін.) і функціональні (струс  головного мозку та ін.);

  за наслідками: смертельні і  несмертельні, які в свою чергу  поділяються на тяжкі, середнього  ступеня тяжкості і легкі тілесні  ушкодження.

  У судово-медичній практиці  найчастіше доводиться зустрічатися  з ушкодженнями, які виникли в  результаті дії фізичних та  хімічних факторів. До перших  належать ушкодження: 1) механічні  (спричинені тупими і гострими  предметами, знаряддями і зброєю, вогнепальною зброєю); 2) які виникли  від дії високої і низької  температур; 3) які виникли від  дії атмосферного і технічного  електричного струму; 4) які виникли  від дії променевої енергії; 5) які виникли від дії барометричного  тиску. До хімічних ушкоджень  належать: 1) хімічні опіки; 2) загальне  отруєння.

  У повсякденній практиці  деякі ушкодження зустрічаються  рідко, інші за певних умов - частіше. Повторення однорідних  травм у людей, які перебувають  в однакових умовах праці і  побуту, називається травматизмом.

  Кожний вид травматизму має  свої особливості, які пов'язані  не тільки з обставинами події,  але і з характером заподіяних  ушкоджень. Наприклад, при виробничому  травматизмі переважають рани, при  вуличному - переломи, при спортивному - удари і розтягнення.

  Як правило, при наявності  ушкоджень, які виникають від  дії тупих чи гострих предметів,  судово-слідчі органи ставлять  перед експертом такі питання: 

  1. Яка причина смерті?

  2. Які ушкодження є у потерпілого,  їхня локалізація, чим і коли  вони заподіяні? 

  3. Яке ушкодження є смертельним? 

  4. Одним чи кількома однотипними  предметами заподіяні ушкодження, чи вони заподіяні різними  предметами?

  5. Чи є на тілі потерпілого  і на його одязі ознаки, які  дозволяють судити про індивідуальні  особливості (форму, розміри і  т. ін.) предмета, яким заподіяні  ушкодження? Якщо є, то чим вони  представлені і про що свідчать?

  6. Чи заподіяні ушкодження  тіла потерпілого предметом, який  представлений на експертизу, чи  вони заподіяні предметом йому  подібним?

  7. Яка послідовність нанесення  ушкоджень? 

  8. Який був напрямок ударів, у результаті яких утворились  ушкодження?

  9. Чи міг потерпілий заподіяти  сам собі ушкодження, чи вони  заподіяні іншою особою?

  10. У якому положенні перебував  потерпілий у момент нанесення  ушкоджень? 

  11. Яким було взаєморозміщення  потерпілого і нападаючого в  момент нанесення ушкоджень? 

  12. Чи відповідають ушкодження  на одягу ушкодженням на трупі  (за кількістю, локалізацією, характером  і т. ін.) і якщо не відповідають, то чим це можна пояснити?

  13. Чи міг потерпілий після  отримання ушкоджень робити які-небудь  дії? 

  14. Який час жив потерпілий  з моменту отримання ушкоджень  до моменту смерті?

  15. Чи вживав потерпілий алкоголь  незадовго до смерті, якщо так,  то в якій кількості і який  ступінь сп'яніння був у момент  настання смерті?

  16. Яка група крові потерпілого?

  Перед експертом можуть бути  поставлені також інші питання. 

  При дослідженнях трупів  осіб, які загинули від дії  тупих (чи гострих) предметів,  велике значення має дослідження  ушкоджень і забруднень одягу  і взуття. Ушкодження одягу можуть  відтворювати розміри і форму  предмета, а у випадках, наприклад,  транспортної травми - інколи і  окремі деталі, якими вони були  заподіяні. 

  При описі ушкоджень одягу  слід, перш за все, вказати деталі  одягу, на яких вони містяться,  а також визначити координати  ушкоджень. Горизонтальні координати  відраховують вправо і вліво  від передньої серединної і  задньої серединної ліній, вертикальні  - від рівня середини плечових швів на сорочці, піджаку, пальті, сукні, від рівня пояса донизу - на штанах, спідницях, трусах.

  Визначивши локалізацію ушкоджень,  описують їхню форму, розміри,  положення довжини стосовно вертикальної  осі предмета одягу, а також  властивості їхніх країв, кінців, вміст порожнини, навколишню зону.

  При описі ушкоджень неприпустимо  вводити в їх розрізи пальці, зонди, пінцети і т. ін.

  2. Особливості  ушкоджень від дії тупих предметів, їхнє експертне значення.

  Ушкодження тупими предметами  зустрічаються частіше за інші, оскільки тупих предметів, які  можуть служити зброєю для  нападу чи захисту, дуже багато. Характер ушкоджень, які нанесені  тупими предметами, зумовлений характером  і формою поверхні предмета, його  масою і щільністю, а також  швидкістю руху. Всі тупі тверді  предмети за своїм виглядом  і формою дуже різноманітні, але  їх все-таки можна розділити  на п'ять основних груп: 1) з  плоскою травмуючою поверхнею; 2) зі сферичною поверхнею; 3) з циліндричною  поверхнею; 4) з тупогранною поверхнею; 5) невизначеної форми. У результаті  дії тупих предметів на тілі  людини можуть виникати: садна,  синці, рани, переломи, вивихи, розтягнення  зв'язок, розриви органів, сплющування  (роздроблювання), розділення тіла  на частини чи відокремлення  частин тіла.

  Дії тупих твердих предметів  класифікуються так: удар, здавлення,  розтягування і тертя. 

  Удар-поштовх спостерігається  тоді, коли тупий твердий предмет  діє на тіло людини під прямим  чи близьким до нього кутом.  Залежно від сили удару можуть  виникати синці, садна, забиті  рани, переломи кісток і розриви  внутрішніх органів. Якщо удар  наноситься з великою силою,  а площа травмуючого предмета  значна, то виникає струс тіла  чи його частин (наприклад, струс  головного мозку, крововиливи  у фіксуючий, зв'язуючий апарат, оточуючу органи клітковину, розриви  внутрішніх органів).

  Здавлення виникає тоді, коли  сили тупих твердих предметів  направлені назустріч одна одній.  Тяжкість травми при здавленні  прямо залежить від маси і  площі травмуючого предмета. Здавлення  може викликати деформацію частин  тіла, ушкодження внутрішніх органів  і кісток. При тривалому здавленні  м'яких тканин частин тіла розвивається  синдром тривалого роздавлення,  або травматичний токсикоз.

  При розтягуванні сили травмуючих  предметів діють на тіло людини  в протилежних напрямках. У  результаті цього можуть виникнути  рвані рани, відриви частин тіла, кінцівок.

  Тертя виникає при зіткненні  тіла з травмуючим предметом,  який перебуває в рухомому  стані, чи при ковзанні тіла  по предмету. В цих випадках  утворюються, як правило, садна,  неглибокі рани. "Стирання" або  "зпилювання" кісток може виникнути  при тривалому волочінні тіла.

  При дослідженні ушкоджень  у висновках експерта (акті судово-медичного  дослідження трупа) повинні бути  вказані такі характеристики  механічної травми: 1) локалізація; 2) характер ушкодження з медичної  точки зору (садно, рана і т.  ін.); 3) форма; 4) розміри (при описові  рани міряють її довжину при  зведених краях); 5) напрям розміщення  ушкоджень; 6) колір (для синців - у  центрі і по периферії); 7) стан  поверхні, яка покриває садна  чи рани; 8) при дослідженні ран  описують стан країв, стінок, дна  і кінців; 9) наявність у ділянці  ушкодження забруднень, накладень,  ознак запалення і т. ін.

  Садна. Саднами називаються  порушення цілісності епідермісу, інколи з ушкодженнями сосочкового  шару дерми чи епітелію слизових  оболонок. Після нанесення садна  поверхня його волога, вкрита  тканевою рідиною, яка виділяється,  інколи з крапельками крові.  Через 12 год. утворюється тонка  шкірочка, яка розміщена нижче  від рівня навколишньої неушкодженої  шкіри. На 2-3 добу шкірочка внаслідок  процесу епітелізації зрівнюється  з рівнем шкіри, а потім поступово  піднімається. З 3-4 дня спостерігається  відшарування шкірочки по периферії  садна. До 7-12 дня епітелізація  закінчується відпаданням шкірочки. Сліди на місці колишнього  садна у вигляді гіпер- або  депігментації проходять безслідно  до 10-15 дня. Тому при виявленні  садна необхідно детально описувати  ступінь вираженості і висоту  розміщення шкірочки щодо неушкодженої  шкіри. Для встановлення прижиттєвості  садна розрізають шкіру по  її центру. Якщо крововилив у  товщі підлеглих тканин не  виявляється, то для гістологічного  і гістохімічного дослідження  забирають усе садно (чи його  половину) з підшкірною клітковиною  і навколишньою неушкодженою  шкірою.

  Судово-медичне значення саден  дуже велике. По-перше, вони є  доказом дії тупого предмета, знаком насилля і завжди вказують  на місце прикладання сили, яка  діяла. По-друге, описані вище  особливості загоювання садна  дозволяють встановити давнину  травми. По-третє, за формою і  характером країв інколи можна  судити про властивості травмуючого  предмета і напрямок руху. У  випадках, коли садно має яку-небудь  специфічну форму, її необхідно  детально описати і сфотографувати. При дослідженні цих ушкоджень  необхідно за допомогою стереомікроскопа  відзначити стан країв ("край  початку" більш пологий, а  "край закінчення" - підритий  з нависаючими клаптиками епідермісу), що дає можливість встановити  напрям удару. 

  Синці. Синці утворюються  внаслідок розриву судин у  місці удару чи здавлення з  наступним крововиливом у підшкірну  клітковину чи глибше розміщенні  тканини. Кров, яка вилилась, просвічує  крізь шкіру у вигляді синюватої  чи червонуватої плями (залежно  від глибини розташування) і протягом деякого часу міняє свій колір. Спочатку синець має багряно-синій колір, а через 1-4 доби в результаті розщеплення гемоглобіну (відділення молекули заліза від гематину) він стає синім. Через 4-5 діб синець по периферії набуває зеленуватого кольору, який зумовлений наявністю одного з пігментів жовчі, що утворився - білівердина. У свою чергу білівердин, окислюючись, перетворюється в другий жовчний пігмент - білірубін, який надає синцеві жовтуватого забарвлення (через 7-9 діб). У зв'язку з тим, що окислення білівердину і перехід його в білірубін, як і зворотній процес, проходить поступово, синець може мати дво- і навіть триколірне забарвлення.

  Судово-медичне значення синців  полягає в тому, що вони дають  можливість визначити вид знаряддя, яким була нанесена травма, місце  прикладання сили, характер насилля,  давність травми, служать ознакою  боротьби і самозахисту, які  мали місце. 

  Однією з особливостей при  дослідженні синців на трупі  є їх диференційна діагностика  з трупними плямами. Синці можуть  мати будь-яку локалізацію, а  трупні плями - як правило, виникають  у нижче розміщених частинах  тіла; синці мають більш чіткі  контури, в ділянці синця наявна  припухлість, на його фоні інколи  має місце осаднення, при тисненні  на синець він не змінює  свого забарвлення. На розрізі  шкіри синці мають у глибині  підлягаючих тканин зсідок згорнутої  крові, у той час як у ділянці  трупної плями такі зсідки  відсутні. Слід пам'ятати про те, що глибокі синці іноді відразу  після травми на шкірі не  проявляються, а можуть з'являтися  на відстані від місця травми. Якщо синець має якусь специфічну  форму, його слід детально описати  і сфотографувати з метою встановлення  в подальшому типу предмета  від дії якого він виник.  Для встановлення давності і  прижиттєвості синців для гістологічного  і гістохімічного досліджень  вилучають увесь синець чи  його частину з оточуючими  його незміненими тканинами. 

  Рани. Ранами називають ушкодження, які порушують цілісність усієї  шкіри чи слизових оболонок  або проникають у глибоко розміщені  тканини. Від дії тупих твердих  предметів виникають забиті рани, які мають неправильну форму,  нерівні, синцеві, розтрощені, здерті, нерідко відшаровані від підлягаючих  тканин краї, розтрощене синцеве  дно, в порожнині рани - тканеві  перемички (неушкоджені сполучно-тканинні  волокна). Необхідно підкреслити,  що рани, які виникли від дії  предмета з ребрами, або нанесені  в ділянці тіла, де під шкірою  близько міститься кістка (голова, колінний суглоб тощо), можуть  бути лінійної форми з рівними,  несинцевими краями і нагадувати  рубані чи різані рани.У цих  випадках здирання по краях  рани, наявність тканинних перетяжок  і волосяних містків на дні  та в кінцях рани, відсутність  на підлягаючих кістках слідів  дії предмета (рублячого) дозволяє  провести диференціальну діагностику.  Рекомендується за допомогою  стереомікроскопа досліджувати  рани для виявлення в них  частинок предмета, яким вони  були заподіяні. З цією ж  метою в необхідних випадках  слід проводити дослідження кольоровими  реакціями на металізацію країв  рани.

  Судово-медичне значення забитих  ран полягає в тому, що їхні  морфологічні особливості дозволяють  встановити перш за все предмет  і механізм виникнення рани, напрям  руху предмета (за характером  здертості країв), положення потерпілого  в момент отримання ушкоджень  та вирішити інші питання. 

  Переломи кісток. Від дії  тупих твердих предметів можуть  виникати переломи кісток, тобто  повне чи часткове порушення  цілісності кістки. Вони бувають  повні і неповні (тріщини), а  повні, у свою чергу - закриті  і відкриті, прості і ускладнені. З судово-медичної точки зору  великий інтерес становлять переломи  кісток черепа, які за механізмом  утворення поділяються на прямі  (утворюються у місці удару  чи тиску травмуючого предмета) і непрямі (виникають на деякій  відстані від місця прикладення  діючої сили).

  До прямих відносять переломи  склепіння черепа (тріщини і розходження  швів, удавлені, терасовидні, дірчасті  і осколкові) та основи черепа.

  У зв'язку з великим судово-медичним  значенням переломів кісток черепа  дослідження їх слід здійснювати  особливо ретельно і різнобічно. Звертають увагу на характер  перелому, його форму і напрямок  тріщин, які відходять від місця  перелому, оскільки вони, як правило,  збігаються з напрямом діючої  сили. Слід пам'ятати, що при  наявності кількох переломів  з тріщинами, які відходять  від них, можна встановити їхню  послідовність, знаючи, що тріщини,  які виникли пізніше, не пересікають  тріщин, які утворились раніше. Дірчасті  переломи часто можуть повторювати  форму і розміри травмуючого  предмета. Так, при нанесенні ушкоджень  тупими твердими предметами зі  сферичною поверхнею утворюється  перелом круглої чи овальної  форми, тупокутним - прямокутної  форми тощо. При дослідженні довгих  трубчастих кісток звертають  увагу на форму перелому (простий  чи осколковий), елементи вколочення, вкручення в переломах, а також  зміщення відламків. Слід зазначити,  що ці переломи можуть виникати  і посмертно. У таких випадках  відсутня синюшність в оточуючих  перелом м'яких тканинах. У складних  випадках, особливо переломів кісток  склепіння черепа і таза, бажано  вилучити для подальшої мацерації  і препарування м'які тканини  з метою встановлення механізму  утворення ушкодження, визначення  типу предмета, послідовності нанесення  ушкоджень, пози потерпілого і  т. ін.