Комплексный подход в социальной работе с пожилыми людьми

 Здравоохранение для  пожилых - это широкий спектр  служб и услуг, включающих предоставление  помощи при острых и хронических  состояниях, уход, амбулаторную помощь, кратковременную и долговременную помощь, социально ориентированную персональную помощь по месту жительства.

 Выделяют следующие  системы служб для пожилых:  информационно-образовательную, профилактическую, медицинскую помощь для амбулаторных  и госпитальных пациентов, долговременную помощь, помощь на дому, социальные стационары, службы общей поддержки.¹³

 Гериатрическая помощь  населению - это система мероприятий  по оказанию долговременных медико-социальных  услуг с целью сохранения или  восстановления способности к  самообслуживанию, частично или полностью утраченного вследствие хронических заболеваний, облегчению реинтеграции пожилых больных в общество, а также обеспечению независимого существования.

 Прогнозируемые изменения  в размерах и структуре популяции  пожилых и старых людей показывают, что потребность в долговременных формах предоставления помощи будет возрастать. Пожилые люди в 5 раз чаще нуждаются в услугах долговременной помощи (далее ДП), чем пациенты других возрастных групп.

 Выделяют принципиальные  подходы к развитию разнообразных видов помощи пожилым: ¹⁴

1. обеспечение преемственности различных служб (стационарных, амбулаторных, помощи на дому);
2. развитие профилактических и поддерживающих услуг;
3. развитие интегративных услуг на местном уровне;
4. привлечение государственных и частных инвестиций для обеспечения полного спектра услуг пожилым;
5. стремление к созданию экономически эффективных систем услуг, включая профилактику заболеваний, компенсацию нарушенных функций, поддержку независимой жизни дома.

 Анализ доступной  литературы, посвященной проблемам геронтологической ПД, позволяет выделить три основных типа предоставляемых услуг (рис. 2):

 

 

 

 

Рисунок 2. Виды услуг, предоставляемых  пожилым на дому

 

 Долговременная помощь  определяется как одна или  более предоставляемых услуг для поддержания функциональных способностей хронического больного до достижения максимально возможного уровня его физического, психического и социального благополучия. Такие услуги предоставляются как на дому, так и в специализированном учреждении.¹⁵

 Одна из целей  ДП - усилить способность пациента  к самоуходу. Включая в себя  медицинские и социальные службы, этот вид помощи предоставляет  также услуги реабилитации и  поддержки в течение длительного  времени, насколько это возможно. ДП фокусирует свое внимание на личности больного с функциональными нарушениями, нуждающегося в усилении поддерживающих систем для удовлетворения различных видов повседневной активности - приготовления пищи, приема лекарственных препаратов, работы по дому и др.

 За рубежом выделяют три ступени ДП: институциональную, по месту жительства и на дому. Первая включает реабилитацию в условиях специализированных отделений общих больниц, хоспис, уход при выздоровлении. Вторая представлена дневными стационарами (госпиталями) для реабилитации и медицинским/социальным дневным уходом. Помощь на дому представлена медицинским уходом (хоспис), а также мониторингом состояния пациентов.

 Проблемы, сдерживающие  рост ДП во многих странах,  по мнению экспертов, включают, в частности, недостаточное финансирование, что влечет за собой снижение доступности данного вида помощи. В России вопросы ухода за пожилыми больными на дому приобретают все большее значение в связи с различными факторами - реструктуризацией системы здравоохранения и социальных служб, переориентацией первичной медико-социальной помощи населению в сторону амбулаторного звена, ростом числа пожилых людей. ¹⁶

 Важнейший вид долговременной  помощи для пожилых - предоставление  услуг на дом или помощь  на дому (далее - ПД), которая является составной частью системы услуг для пожилых по месту жительства, включающей центры дневного пребывания, психического здоровья, хосписы и др.

Основные цели ПД:

1. улучшение функционального статуса пациента до достижения полной независимости и способности к самоуходу;
2. улучшение и поддержание функционального статуса пациента для обеспечения возможности жить в семье или получать помощь по месту жительства;
3. обеспечить возможность пожилому человеку оставаться дома как можно дольше.

 Помощь на дому  как альтернатива долговременной институциональной помощи становится ценным ресурсом в местах проживания пожилых, обеспечивая их потребности, в особенности тем, кто имеет функциональные нарушения. Часть из них получают психологическую поддержку от родственников или друзей, но профессиональная помощь и терапия - важные элементы предупреждения госпитализации и во многих случаях институализации.

 Организация медицинской  ПД - наиболее эффективный и рациональный  путь использования имеющихся  ресурсов системы здравоохранения. К преимуществам данного вида помощи перед другими видами и формами геронтологического ухода можно отнести¹⁷:

1. выздоровление в домашних условиях происходит в более ранние сроки;
2. домашняя среда более комфортна, так как пациенты ощущают большую ответственность за свой уход со стороны близких, нежели в домах ухода;
3. госпитальные пациенты чаще прибегают к приему снотворных из-за нарушения сна в условиях больничных палат;
4. экономия времени в связи с отсутствием необходимости навещать членов семьи, находящихся в больницах;
5. стоимость ПД ниже других видов лечения.

 Позитивное влияние  семейного окружения на здоровье  пожилых хорошо иллюстрируют  следующие данные: заболеваемость  у таких пожилых почти в  2 раза меньше, чем у одиноких, смертность более чем в 3 раза  ниже, средняя продолжительность жизни выше, чем у проживающих в одиночестве.

 Пациентом службы ПД является  пожилой, имеющий заболевание  или функциональное нарушение,  ограничивающее его способности  покидать жилище, кроме случаев  использования трости, ходунков, костылей, инвалидной коляски, специального транспорта. По мнению экспертов, пожилые не должны направляться в пансионаты ухода, пока сохраняются способности оставаться дома. В группу потенциальных пациентов можно отнести больных с развивающимися нарушениями функций, пожилых после госпитализации, недееспособных и хронически больных, пациентов с психическими нарушениями, терминальных больных, лиц, злоупотребляющих алкоголем или психотропными препаратами.¹⁸

 Разнообразные нарушения  функционального статуса пожилых и старых людей - причина необходимости предоставления комплексной помощи на дом. В зависимости от индивидуальных потребностей пожилых все услуги, предоставляемые службами ПД, можно разделить на две большие группы услуг¹⁹:

1. Поддержка повседневной жизнедеятельности.
2. Профессиональные услуги.
3. Специалисты выделяют также специализированные программы ПД, например, хосписные.

 Для управления  заболеванием в условиях ПД  можно выделить три основных  направления: 

1. определение результатов предоставляемой помощи, включая пациента и его удовлетворенность оплатой услуг;
2. поддержание качества жизни как ощущения пациента и его семьи;
3. определение объема финансовых затрат.

 Результаты программ  управления заболеванием включают:

1. уменьшение числа обострений заболеваний;
2. уменьшение использованных ресурсов здравоохранения;
3. удовлетворенность пациентов получаемой помощью.

 Критерии качества  жизни включают в себя:

1. способность совершать работу;
2. способность поддерживать взаимоотношения;
3. способность осуществлять повседневную деятельность;
4. способность реализации различных социальных ролей.²⁰  

 Ряд авторов, говоря  о различных индикаторах, отражающих  результаты помощи, разделяют те  из них, которые влияют на  функционирование пациента и  степень его автономии. К ним относят: физиологические (болевой синдром), функциональные, когнитивные, аффективные, социальные взаимоотношения, социальное участие, степень удовлетворенности помощью и удовлетворенность окружающей обстановкой.²¹

 Выделяют также  критерии качества помощи:

1. возможность оценки предоставляемой помощи;
2. продолжительность (длительность) предоставляемых услуг с точки зрения существования организации;
3. длительность предоставления услуг с точки зрения потребностей пациентов в случаях, когда они в такой помощи нуждаются;
4. эффективность помощи;
5. безопасность для окружающей среды.

 До настоящего времени  развитие гериатрических центров,  отделений стационарного и дневного  пребывания в многопрофильных  больницах не нашло должного  развития. Кроме того, возникла необходимость в новых принципах оказания долгосрочной медико-социальной помощи в условиях специализированных гериатрических отделений.²²

 К целям геронтологической  помощи можно отнести²³:

1. Обеспечение пожилым людям при наличии соответствующих показаний доступности всех форм медицинской помощи, в том числе амбулаторной, стационарной и скорой медицинской, при условии постоянного контроля ее объема и качества, лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Создание в Российской Федерации разветвленной системы геронтологической помощи населению, состоящей из специализированных кабинетов и учреждений и располагающей соответствующим кадровым потенциалом.
2. Формирование системы паллиативной помощи, включая специальные учреждения - хосписы, отделения паллиативной помощи в больницах, кабинеты паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
3. Совершенствование системы геронтопсихиатрической помощи через развитие сети геронтопсихиатрических кабинетов в структуре амбулаторных учреждений общего профиля, подразделений в психоневрологических диспансерах, геронтологических отделений в психиатрических стационарах, психосоматических геронтологических отделений в стационарах общего профиля, а также структур социально- психологической помощи пожилым людям.
4. Улучшение адресной реабилитационной и физкультурно-оздоровительной работы с пожилыми людьми, направленной на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.
5. Обеспечение доступности для пожилых людей слуховых аппаратов, протезов, очков, индивидуальных средств передвижения и реабилитации, тренажеров для занятий лечебной физкультурой.

 Однако, несмотря на  определенный прогресс в развитии  внегоспитальной помощи пожилому  населению в стране, приоритетность  амбулаторно-поликлинической службы  остается низкой. Развитию системы амбулаторной помощи пожилому населению способствовал приказ Минздрава России от 28.07.1999 №297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации», основанный на национальном и международном опыте оказания гериатрической помощи. Приложением к приказу является положение об организации деятельности гериатрического центра. С середины 90-х гг. прошлого столетия также стала развиваться и совершенствоваться система подготовки кадров, началась разработка образовательных стандартов по гериатрии. Решению актуальных задач амбулаторной помощи пожилому населению может способствовать использование как международного, так и отечественного опыта.²⁴

Первая крупная территориальная  система обслуживания пожилых в нашей стране была создана в 1989 г. в Нижнем Новгороде, где был основан областной геронтологический центр. В 1994 г. в С.-Петербурге был создан Городской гериатрический центр. В дальнейшем подобные крупные центры были созданы в Самаре, Ульяновске, Ярославле и ряде других городов страны. Важнейшим звеном в работе этих центров явилась амбулаторно-поликлиническая помощь лицам пожилого и старческого возраста.

 По мнению специалистов, в организационном плане медико-социальное  обслуживание пожилых на дому является одной из самых трудных проблем.

 Одна из причин  трудностей, возможно, связана с  тем, что предоставление медико-социальной  помощи пожилым людям возложено  на разные ведомства - органы  здравоохранения и органы социальной  защиты населения без должного взаимоотношения этих ведомств, что отражается на качестве услуг в медико-социальном обслуживании на дому. ²⁵

 Для оценки возможностей  и эффективности медико-социальной  реабилитации был разработан  интегральный показатель - индекс  медико-социальной адаптации (далее - МСА) пожилых и старых людей. Определение индекса позволило выявить снижение МСА с возрастом, наличие различных степеней дезадаптации у инвалидов гериатрического профиля.

 Примером модели  комплексного ухода за пожилыми  людьми на дому может послужить модель, разработанная в Управлении социальной защиты населения г. Дубна и представленная в «Методическом материале для работников медико-социальной службы по уходу на дому за престарелыми и инвалидами» (г. Дубна, 1996 г.).