Совершенствование организационно-экономических  механизмов управления ЛПУ в условиях государственного регулирования  и развития предпринимательства.

Здравоохранение занимает исключительное место в  социально ориентированной экономике, именно здесь производятся общественно потребляемые блага – медицинские услуги. В последнее время здравоохранение все более полно вовлекается в экономический оборот общества, чему способствует активное функционирование медицинских учреждений на рыночных основах. Причем, наблюдается все большая зависимость здравоохранения от общего экономического роста в стране: платежеспособность населения, влияет на объемы платных услуг отрасли, а стабилизация в государственном секторе позволяет рассчитывать на развитие целевых программ, финансируемых государством.

Коренное реформирование здравоохранения в России в течение  последних десяти лет, введение системы  обязательного и добровольного  медицинского страхования неизбежно  сопровождаются развитием рыночных отношений в здравоохранении. В  этих условиях вопросы предпринимательства, внедрения современного менеджмента и маркетинга приобрели особую актуальность, которая сохраняется до настоящего времени. Между тем многие вопросы предпринимательства в здравоохранения остаются недостаточно изученными. Прежде всего, следует иметь в виду, что рыночные отношения в здравоохранении строятся в нашей стране на базе государственной системы здравоохранения, которая действовала на протяжении многих десятков лет, причем на некоторых этапах действовала весьма успешно. Психология и врачей, и пациентов, в массе своей не знающих, что такое частная практика, совершенно иная, чем у людей, считающих куплю-продажу медицинских услуг естественным процессом. Наконец, резко отличаются принятые в государственных учреждениях в прошлые годы административные методы управления от современных методов управления, прежде всего в негосударственных организациях, с преобладанием экономических и социально-психологических методов.

Кроме того, с  переходом на казначейскую систему  исполнения всех средств бюджетной системы в практику государственных медицинских учреждений введено лимитирование объемов средств финансирования, подтвержденное денежными обязательствами. Расходование средств ведется строго в пределах экономической классификации расходов по видам затрат. В этих условиях задача руководителя любого уровня государственного управления в здравоохранении состоит в оценке экономической эффективности деятельности с точки зрения достижения наилучшего результата с использованием заданного объема ресурсов.

Понятия эффективности  работы системы здравоохранения  предполагает в современных условиях сложную задачу сочетания медицинской, социальной и экономической результативности (рис.1.).

Традиционное  определение экономической эффективности  очень сложно, так как в здравоохранении отсутствуют показатели здоровья населения, являющиеся одновременно носителями экономической информации. Методика определения экономической эффективности здравоохранения базируется на исчислении косвенного экономического эффекта, который определяется величиной предотвращенного экономического ущерба в связи с уменьшением затрат на медицинское обслуживание, выплат по социальному страхованию, потерь рабочего времени и трудовых ресурсов в результате снижения заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности и преждевременной смертности. Полученная величина предотвращенного экономического ущерба сопоставляется с затратами на организацию и оказание медицинской помощи.

Затраты государства  в связи с заболеваемостью  населения не исчерпываются стоимостью медицинского обслуживания заболевших. Стоимость болезни, т.е. тот экономический ущерб, который она наносит обществу, складывается из стоимости медицинского обслуживания, а также из расходов на оплату листков временной нетрудоспособности и выплаты пособий по инвалидности в связи с этим заболеванием. Сюда же следует отнести потери стоимости вновь созданной продукции в связи с уменьшением числа рабочих дней из-за временной нетрудоспособности и уменьшением числа лиц, занятых в народном хозяйстве, из-за стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смертности.

Как видно, на рисунке 1 результативность здравоохранения  и отдельных производителей услуг  предполагает достижение медицинских  показателей, экономических результатов  работы, а также социальный эффект общества от работы служб охраны здоровья населения. Таким образом, одним из важнейших понятий экономики здравоохранения, предметом экономического анализа является эффективность.

Для расчета экономической эффективности в системе здравоохранения используется формула: 

Сегодня лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее бесплатные и платные услуги населению работает как организация, а его руководитель невольно и постоянно находится в противоречии между Бюджетным кодексом, гражданским законодательством, а также Налоговым кодексом РФ. При этом идея обеспечения экономической эффективности деятельности (безубыточности, рентабельности и т.п.) вступает в конфликт с требованиями финансовой дисциплины и подходами к целевому использованию средств. В такой ситуации любая реструктуризация и рационализация лечебного процесса, коечного фонда, штатного расписания приводит к изменению категории ЛПУ, что экономически всегда не выгодно в условиях финансового плана-сметы.

Внедрение бюджетирования, ориентированного на результат и  новые подходы к определению  индикаторов медицинской и экономической  эффективности от услуг здравоохранения  сближает задачи оценки и планирования деятельности государственных ЛПУ с коммерческими организациями. В последних применяются механизмы бизнес-планирования, которые определяют стратегию развития, ставят задачи ее достижения на основе планирования и контроля маркеров медико-экономической эффективности. При использовании положительного опыта, накопленного при составлении бизнес-планов, и абстрагируясь от ощущения, что данный термин не применим для планирования деятельности некоммерческих организаций, можно реализовать любую обоснованную экономическую идею. Экономическими результатами деятельности медицинской организации, имеющей наряду с государственным заказом (заданием) еще и платные услуги населению, могут выступать:

1. выручка от реализации медицинских услуг = цена услуги ´ объем;
2. прибыль = выручка – все совокупные расходы;
3. чистая прибыль, т.е. прибыль после уплаты всех налогов и процента за кредит;
4. рентабельность = чистая прибыль / себестоимость.

Если исходить из соотношения различных показателей  затрат и различных показателей  результатов деятельности, то схематично можно представить несколько вариантов показателей экономической эффективности работы учреждений (организаций). Подход к оценке эффективности, представленный в таблице 1 условно можно назвать оценкой локальной эффективности факторов организации лечебного процесса.

Таблица 1 Основные показатели экономической эффективности деятельности ЛПУ

При переходе от сметного планирования к возможности  свободного распоряжения выделенными  средствами перед менеджментом организаций  встает вопрос грамотного определения  приоритетов развития и оценки достигнутых результатов. В таблице 2 представлены основные моменты планирования деятельности в зависимости от достижения желаемых результатов.  

Таблица 2. Внедрение бюджетирования, ориентированного на результат в практику здравоохранения

Таким образом, в современном здравоохранении при усилении роли на результативность работы и экономическую эффективность деятельности

актуализируются вопросы выбора организационно-правовых форм, правового статуса производителей «бюджетных» и возмездных медицинских  услуг. Пока предложения о развитии новых, юридически самостоятельных и разрешенных законодательно форм ведения предпринимательской деятельности, часто рассматривается в отрасли как покушение на отчуждение собственности, оплачиваемой государством.

Законом «О некоммерческих организациях» № 7-ФЗ от 12.01.1996 года установлен статус субъекта правоотношений – некоммерческих организаций (НКО), к которым относится и распространенная в государственном секторе здравоохранения организационная форма – бюджетное учреждение. В нормативных актах, регулирующих деятельность НКО, в том числе и в бухгалтерских, четко не указывается на то, что возможно самостоятельное распоряжение доходом от основной и разрешенной предпринимательской деятельности, в отличие от коммерческих организаций, у которых доход при реализации товаров, работ или услуг появляется в результате всегда только предпринимательской деятельности и попадает в самостоятельное распоряжение организации.

Другие, кроме  учреждения, организационно-правовые формы НКО – автономная некоммерческая организация (АНО), некоммерческие партнерства и фонды пока не так часто встречаются в здравоохранении. Муниципальные (государственные) унитарные предприятия (далее – УП) также начинают появляться в отрасли. Кроме того, в соответствии с нормативно-правовым регулированием деятельности в РФ, предоставлением медицинских услуг населению могут заниматься хозяйственные общества: общества с ограниченной ответственностью (ООО), акционерные общества (АО), которыми признаются коммерческие организации с разделенным на доли (вклады) учредителей (участников) уставным капиталом. Имущество, созданное за счет вкладов учредителей, а также произведенное и приобретенное хозяйственным обществом в процессе его деятельности, принадлежит ему на праве собственности. Правовое положение хозяйственных обществ, права и обязанности его участников регулируются ГК РФ и соответствующими специальными законами. Главной имущественно-правовой особенностью открытых акционерных обществ (ОАО) признается то, что все участники могут отчуждать принадлежащие им акции без согласия других акционеров. В закрытом акционерном обществе (ЗАО) все его акции распределяются среди учредителей или иного заранее определенного круга лиц.

Существующая  в современных условиях законодательная  база по приватизации государственной и муниципальной собственности (Федеральный закон от 21 декабря 2001 г. № 178-ФЗ "О приватизации государственного и муниципального имущества" (с изменениями от 27 февраля 2003 г.) дает процедуры по переходу НКО в коммерческий и частный сектор экономики. Однако, для объектов социальной сферы предусмотрена специальная процедура «золотая акция» или специальное правило по ограничению свободы подобного перехода. Признавая низкую экономическую целесообразность собственно приватизации объектов здравоохранения, о ней следует говорить лишь в контексте особенностей частной системы: защита производителя от жестких административно-командных методов управления в отрасли и наличие свободного права распоряжения доходами от предпринимательской деятельности в медицинских организациях. Однако, свободная рыночная среда деятельности коммерческих медицинских организаций той или иной организационно-правовой формы требует смены менталитета медицинских работников, а также кардинального пересмотра функций менеджмента, особенно связанных с управлением финансами и планированием экономических результатов.