Совершенствование организационно-экономических механизмов управления ЛПУ в условиях государственного регулирования и развития предпри

Сегодня для  учреждений здравоохранения существует жесткая регламентация предпринимательской  деятельности, к которой относятся  платные медицинские услуги населению (по прямым договорам и через систему ДМС). Основное условие оказания медицинских услуг за плату в ЛПУ является соблюдение гарантий государства по видам и объемам бесплатной медицинской помощи. Причем, государственный заказ (задание) и обязательства перед системой ОМС не во всех субъектах РФ четко структурированы в клинико-экономические стандарты. Данное обстоятельство весьма затрудняет законность частично платного для населения или полностью возмездного оказания медицинских услуг в ЛПУ. Ожидалось, что параллельно с введением документа «Правила предоставления платных медицинских услуг населению», утвержденного постановлением правительства РФ от 13 января 1996 года № 27, произойдут изменения организационно-правовых форм учреждений, ряд которых станут организациями - государственными и муниципальными унитарными предприятиями, хозяйственными товариществами и обществами и т.п. Однако, этого не происходило, так как повлекло бы уменьшение зоны компетенции в хозяйственно-властных и кадровых полномочиях отрасли. Практика взимания «соплатежей» с населения сверх статей затрат (или сверх программы) целевого финансирования не обеспечивалась и законодательными актами в субъектах РФ, а также не была налажена должным образом при оформлении договоров с населением в ЛПУ. Не всегда полностью выполняются следующие требования к организации платных услуг в бюджетном ЛПУ:

• перечень платных услуг формируется сверх программы государственных гарантий;
• процедура оформления желания пациента получить услугу за плату должна соответствовать требованиям к оформлению возмездного оказания на основании публичного договора (ст.426 ГК РФ) с учетом информированного согласия;
• основное рабочее время медицинских работников не предусматривает выполнения объема платных услуг, лишь в отдельных случаях при разработанных и согласованных в установленном порядке местных нормах времени (выработки, нагрузки) может допускаться корректировка данной позиции;
• в «Положении об организации платных медицинских услуг населению», разрабатываемом в ЛПУ и предоставляемом на согласование органу управления (учредителю) указываются все моменты, связанные с ведением платных больных, организацией режима работы медицинского персонала и его стимулирования, распределением дохода от платных услуг на возмещение расходов и мотивацию персонала и т.д.

Важнейшая роль государства в регулировании  предпринимательской деятельности НКО проявляется в установлении определенных норм и правил ее ведения. Установление фискальной политики к  процессу оказания возмездных для населения  услуг здравоохранения является функцией государственного регулирования данной деятельности в бюджетных ЛПУ и коммерческих медицинских центрах. Отчасти налогообложение услуг здравоохранения негативно сказывается на покупательной способности населения, а также и на положении продавцов – ЛПУ. Следствием введения налогов на платные услуги в здравоохранении является повышение цен для покупателей и снижение цены, получаемой от своей деятельности производителем медицинских услуг. Поэтому весьма актуальной задачей при организации предпринимательской деятельности в здравоохранении становится поиск решений по оптимизации налогообложения платных медицинских услуг. Законодательно разрешенная практика налоговых режимов в РФ, предусматривает: общий режим налогообложения медицинской деятельности (федеральные, региональные и местные налоги), характеризующейся высокой налоговой нагрузкой; упрощенный режим налогообложения, имеющий ряд ограничений по применению и предусматривающий замену всех существующих налогов общего режима одним: с дохода от предпринимательской деятельности по ставке 6% и с дохода, уменьшенного на величину расходов по ставке 15%; уплату единого налога на вмененный доход (ЕНВД) для определенных видов деятельности, заключающего в установлении базовой доходности с объекта налогообложения, ставки 15% от нее с учетом корректирующих коэффициентов и не предусматривающего такой вид деятельности как медицинские услуги, но распространяющуюся на сопутствующие виды предпринимательской деятельности ЛПУ. Применение того или иного налогового режима оказывает существенное влияние на конечные результаты предпринимательской деятельности и достижение экономической эффективности работы учреждения и организации здравоохранения.

Таким образом, специфика экономических отношений  по производству и потреблению населением гарантированных государством бесплатных и платных медицинских услуг вновь ставит на повестку дня вопросы грамотного регулирования предпринимательской деятельностью по всей вертикали управления в отрасли. Внедрение рыночных методов хозяйствования в здравоохранение показало, что государственная система медицинского обеспечения имеет еще определенный потенциал реформирования. Перераспределение роли потребителей услуг здравоохранения проходит контур государственного регулирования посредством конкурсного отбора ЛПУ любой организационно правовой формы.

В современных  условиях развития государственного регулирования  и предпринимательской деятельности в здравоохранении рассматриваются  варианты привлечения финансовых средств  частных инвесторов для поддержания  малорентабельных социальных объектов. Предлагаются различные схемы внедрения форм государственно-частного партнерства в здравоохранение.

Основные контракты государственно-частного партнерства, развивающиеся за рубежом:

1. ВООТ (built, own, operate, transfer) - построй, владей, эксплуатируй, передай.
2. ВОТ (built, operate, transfer) – построй, эксплуатируй, передай.
3. ВОО (built, own, operate) - построй, владей эксплуатируй
4. Обратный ВООТ - государственный сектор финансирует и создает инфраструктуру, передает ее в эксплуатацию частной компании, которая постепенно приобретает ее в собственность.

Необходимость в государственно-частном партнерстве  возникает в случае, если государству  не хватает бюджетных средств  для финансирования капитальных  затрат на имеющиеся у него активы или когда не хватает технических возможностей эффективно ими управлять. Одной из самых законодательно разработанных форм партнерства является заключение концессионных соглашений. Нормативная база, регулирующая возможности партнерства государства и частных инвесторов в РФ в форме концессии представлена сегодня следующими основными документами:

1. ФЗ № 115 –ФЗ «О концессионных соглашениях» от 21.07.2005 г.
2. Постановление Правительства РФ от 27 мая 2006 г. N 319 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении автомобильных дорог и инженерных сооружений транспортной инфраструктуры, в том числе мостов, путепроводов, тоннелей, стоянок автотранспортных средств, пунктов пропуска автотранспортных средств, пунктов взимания платы с владельцев грузовых автотранспортных средств»
3. ФЗ № 94 «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» от 21.07.05 г. (редакция 31.12.2005 г. №207ФЗ).

Заключая концессионное  соглашение, государство просит частного инвестора вложить в государственные активы необходимые средства, а взамен предоставляет ему эти активы в коммерческую эксплуатацию на длительный срок. Очевидно, что наиболее заинтересованной стороной при заключении концессионного соглашения является государство, поэтому было логично ожидать, что закон "О концессионных соглашениях" должен в первую очередь обеспечить частному инвестору привлекательные, комфортные и безопасные условия вложения своих средств в государственное имущество. С другой стороны, в большинстве случаев объектом концессии будут являться социально и стратегически важные государственные активы, поэтому закон должен гарантировать их бесперебойную работу и соответствие установленным требованиям.

Для коммерческого  использования, в соответствии с  законодательством могут предоставляться объекты лечебно-профилактической, медицинской деятельности, здравоохранения, образования, культуры и спорта и иные объекты социально-культурного и социально-бытового назначения.

Стороны концессионного соглашения: концедент – Российская Федерация, субъекты РФ, органы местного самоуправления; концессионер – индивидуальный предприниматель, российское или иностранное юридическое лицо, простое товарищество (по договору о совместной деятельности). Концессионер обязуется осуществлять деятельность с использованием объекта концессионного соглашения. Концедент обязуется предоставить концессионеру на срок соглашения права владения и пользования объектом для осуществления указанной деятельности. Совместная деятельность государства и инвестора осуществляется в отношении общего социального объекта – объекта инфраструктуры или общественной услуги. Социальная ориентированность и партнерство сторон в концессии проявляется в необходимости удовлетворения потребности третьих лиц (пациентов) в услугах, а не нужд субъектов концессионного соглашения.

Новыми положительными возможностями Закона «О концессионных соглашениях» являются:

• возможность обоснованного расчета срока эксплуатации государственного имущества;
• консолидация основных существенных условий проекта в рамках одного договора (к примеру, однозначно установлена связь факта передачи имущества в концессию с правом аренды земли, необходимой для его эксплуатации).

Закон содержит императивные, т.е. жестко определяемые законом и не зависящие от условий  соглашения, диспозитивные, т.е. по умолчанию определяемые законом, но доступные к изменению в тексте соглашения и договорные нормы. К императивным относятся следующие обязательные условия договора:

1. Стороны соглашения – государство либо государственное (муниципальное) образование, с одной стороны (Концедент), индивидуальный предприниматель, или одно или несколько юридических лиц, с другой стороны (Концессионер).
2. Объект концессии – недвижимое имущество.
3. Цель договора – создание или реконструкция государственного имущества частным инвестором, изменение целевого назначения объекта не допускается.
4. Возврат инвестиций осуществляется за счет доходов, получаемых Концессионером от эксплуатации объекта концессии.
5. Концедент обязан предоставить Концессионеру в аренду землю, необходимую для эксплуатации объекта концессии, на срок действия концессионного соглашения.
6. Концессионер выплачивает Концеденту установленную плату в период пользования объектом концессии.
7. Концессионер не вправе прекращать или приостанавливать свою определенную соглашением деятельность.
8. Концессионер обязан предоставлять пользователям объекта концессии все предусмотренные действующим законодательством льготы.
9. Учет объекта осуществляется на балансе Концессионера.
10. Необходимо страхование или иное обеспечение рисков и обязательств Концессионера.
11. Не допускается отчуждение или передача имущества в залог, передача прав Концессионера в залог, передача земли в субаренду. Перемена лиц по договору возможна только с согласия Концедента и только после ввода объекта в эксплуатацию. Возможен переход прав Концессионера новому юридическому лицу, возникшему в результате реорганизации при условии соответствия нового юридического лица конкурсным требованиям.
12. Концедент имеет право доступа на объект концессии для проведения контроля соблюдения условий соглашения, но не вправе вмешиваться в деятельность Концессионера или разглашать конфиденциальную информацию Концессионера.

Все эти нормы однозначно определены законом как обязательные и не подлежат изменению в тексте соглашения. Определенную гибкость закону обеспечивают договорные нормы, к которым относятся:

• Определение объекта концессии и имущества, составляющего с ним единое целое или необходимое для его эксплуатации, которое передается в управление концессионеру.
• Инвестиционная программа, сроки и объем работ, план финансирования, участие государства в финансировании капитальных и операционных затрат.
• Расчет срока концессии, как суммы времени на создание (реконструкцию) объекта, а также времени на возврат инвестиций.
• Расчет размера и формы концессионной платы (в твердой сумме, в доле продукции или доходов, в виде имущества или комбинированный вариант).
• Условия, срок и порядок заключения договора аренды земли.
• Определение требуемых условий деятельности Концессионера при эксплуатации объекта концессии (качественные и количественные производственные показатели, а также условия ценообразования).
• Определение рыночной политики Концессионера (условия реализации производимых Концессионером товаров и услуг).
• Распределение рисков случайного повреждения или гибели объекта концессии.
• Определение ответственности сторон, условия возникновения и размер санкций.
• Определение условий и порядка передачи имущества, в том числе условий осуществления гарантий Концессионера на объект концессии.

Кроме того, закон  содержит ряд организационных норм. Так, Концессионное соглашение заключается  только на конкурсной основе. Допускается  участие в конкурсе одного претендента. Кроме того, Концессионное соглашение подлежит обязательной государственной  регистрации.

Четко не определены законом размер концессионной платы  и ее форма. Конечно, известны случаи «зачета» платы через механизмы  меньшего участия государства в  софинансировании проектов. В тоже время, при решении вопроса установления платежей следует обратиться к уже известным способам расчетов при осуществлении совместного бизнес - использования объектов инфраструктуры или недр. Рассмотрим аналогии других форм партнерства государства и бизнеса.

Традиционные  методы расчета и выбора платы  основаны на том, что за право пользоваться «готовым» бизнесом или лицензии на занятие бизнесом взимается плата. В международной практике лицензионной торговли под ценой лицензии обычно понимают сумму выплат покупателя лицензии (Лицензиата) в пользу продавца лицензии (Лицензиара). Наиболее широко в международной лицензионной торговле используются два основных метода расчета цены лицензии: 1. на основе размера прибыли Лицензиата; 2. на базе роялти.