Страховая медицина и проблемы ее развития в Российской Федерации

 

Объекты и субъекты медицинского страхования

 

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в том числе и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.

В качестве субъектов  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Страховщик – это специальная организация (государственная  или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием. Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом обязательного  медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая [5].

 

Договор медицинского страхования 

 

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

Договор медицинского страхования  должен содержать:

-   наименование  сторон;

-   сроки действия  договора;

-   численность застрахованных;

-   размер, сроки  и порядок внесения страховых  взносов;

-   перечень медицинских  услуг, соответствующих программ  обязательного и добровольного  медицинского страхования;

-   права, обязанности,  ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия [6].

 

Медицинский полис

 

Каждый гражданин,  в отношении  которого заключен договор  медицинского страхования или который  заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.  Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан [7].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2 Модели обязательного  медицинского страхования

 

  Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят 28 июня 1991 года, но на разных территориях страны он вводился с 1992 г. по 1993 г. [1]. Отсутствие четкой, законодательной инструктивно-методической базы по внедрению единой модели обязательного медицинского страхования обусловило формирование различных моделей организационно-функциональных связей элементов системы ОМС. Этому процессу способствовало то обстоятельство, что сборщиками страховых взносов были территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а в ряде случаев они взяли на себя выполнение функции страховщика. Страховым медицинским учреждениям отводилась функция только страхования без сбора страховых взносов. Учитывая, что территориальные фонды создавались  и контролировались органами исполнительной власти соответствующего субъекта Российской Федерации, то главы администраций  этих субъектов Федерации имели реальные способы воздействия на формирование наиболее оптимальной, по их мнению, организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на конкретной территории. Разобщенность у власти и неоднозначность трактовки  отдельных законодательных актов по ОМС породили все многообразие методов и форм организации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству.

  В настоящее время,  в зависимости от местных особенностей, от степени готовности территории, условий финансирования, уровня  материально-технического оснащения здравоохранения данной территории вырисовываются шесть организационно-функциональных моделей взаимодействия элементов системы обязательного медицинского страхования [8]:

   1-я  модель  – здесь взаимодействуют территориальный  фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика и страховые медицинские организации. Данную модель можно отнести к смешанной форме, т.е. фондово - страховая модель;

   2-я  модель  – взаимодействуют ТФОМС, филиалы  ТФОМС и страховые медицинские  организации;

   3-я  модель  – взаимодействуют ТФОМС и  страховые медицинские организации;

   2-я  и 3-я  модели полностью соответствуют  Закону «О медицинском страховании  граждан в РФ», где функции  страховщика выполняет только  страховая медицинская организация, и являются страховой формой.

   4-я  модель  – взаимодействуют ТФОМС, филиалы  ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами  страховщика. Такая модель является  формой страховых фондов, когда  страхование осуществляется только  самим территориальным фондом  и его филиалами и составляет как бы часть первой модели;

   5-я  модель  – взаимодействуют ТФОМС и  филиалы ТФОМС, не осуществляющие  функции страховщика;

   6-я  модель  – работает только территориальный  фонд обязательного медицинского  страхования, не выполняющий функции  страховщика. В данном случае фонд ОМС выполняет только бюджетную функцию, т.е. перечисление определенных объемов собранных средств в медицинские учреждения;

   5-ю  и 6-ю  модели можно отнести к фондовой, или бюджетно-фондовой форме,  т.е. когда обязательное медицинское страхование не осуществляется и фонд выполняет только финансово-кредитную функцию, аналогичную местному бюджету и направленную только на финансирования здравоохранения в рамках имеющихся средств.

   Можно с уверенностью  сказать, что процессы оптимизации системы обязательного  медицинского страхования в различных  субъектах Российской Федерации  продолжаются в двух взаимоисключающих  направлениях: в одних – в 2/3 части  регионов РФ система ОМС осуществляется в рамках действующего законодательства и сформирована смешанная организационная форма, а в других – используется бюджетно-фондовая организационная форма, которая является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», так как территориальный фонд по закону является финансово-кредитным учреждением (т.е. финансирование – это выделение средств страховым медицинским организациям, а кредитование – это выравнивание объемов медицинской помощи по различным регионам РФ) и не имеет юридического права выполнять функции страховщиков, т.е. финансировать непосредственно лечебно-профилактические учреждения. При этом руководители этих регионов принимают законодательные акты, которые в значительной степени отличаются от федерального закона. Расходы на эксплуатацию моделей (в  доле объемов финансирования, %). До 4 – 4,5% (при  включении расходов на медицинскую экспертизу). До 4,5%, включая  расходы ТФОМС и медицинских  страховщиков

  Бюджетно-фондовая  модель хорошо вписывается в  общую  схему управления бюджетными  средствами, привычна для региональных органов  финансирования и управления здравоохранением и легко контролируется. Но эта модель не учитывает случайные колебания уровня заболеваемости и не позволяет оперативно маневрировать финансовыми резервами для покрытия случайных, но неизбежных отклонений от запланированных величин. В этой модели финансируются сметные расходы медицинской организации, а не лечение конкретных граждан. Действующая смешанная модель ОМС благодаря  финансированию медицинских организаций  через оплату медицинской помощи каждому обратившемуся за ней  застрахованному реально защищает права граждан в сфере здравоохранения [8].

  Трудно  отдать  предпочтение той или иной  модели обязательного медицинского  страхования, т.к. все субъекты  Российской Федерации, находясь  в различной  экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые-экономисты и организаторы здравоохранения наиболее эффективной признают смешанную модель ОМС, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования – что значительно больше, чем при использовании других моделей. Такое положение дел объясняется, прежде всего, тем, что в этой модели ОМС возможна конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако  Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранения, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3 Медицинское страхование в Германии

 

Модель обязательного  медицинского страхования в Германии существует и развивается без  малого 130 лет. Ее особенность в том, что страховые отчисления проводятся только работодателями и работниками, а государство, не участвуя в финансирования системы ОМС, занимается правовым регулированием и надзором. Население Германии сегодня — 81 млн чел. Из них 69 млн охвачено обязательным медицинским страхованием (85%) и 8,6 млн — частным (10,5%). За последние 20 лет система здравоохранения Германии претерпела 14 реформ, в основном направленных на снижение затрат. Немцы считают, что число врачей в Германии слишком велико, а их зарплаты чрезмерно высоки. На конец  2009 г. в стране было зарегистрировано более 500 тыс. врачей, из них 325 тыс. — активно практикующих, то есть один врач приходится на 250 жителей [9].

 

Принцип солидарности

 

Взносы в общий фонд ОМС взимаются с зарплат и  составляют 14,9% от их размера, а оплачиваются работодателями и работниками на паритетных началах. В системе установлены жесткие регуляторы контроля качества медицинских услуг и действует принцип солидарности, означающий, что качество страхового покрытия одинаково для всех, независимо от уровня дохода и риска заболеваемости. Причем медуслуги предоставляются как самому работнику, так и членам его семьи, независимо от ее численности. Этическая платформа этого принципа заключается в том, что каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового качества и на одинаковых условиях. Ни одна семья не должна финансово пострадать в случае болезни. Обязательному страхованию подлежат рабочие и служащие, чей доход не превышает 3750 евро в месяц, также члены их семей, пенсионеры, студенты и безработные. Граждане с большим доходом должны купить себе частную страховку. С 1 января 2011 г. размер взноса будет повышен до 15,5%. Помимо обязательного взноса с 2004 г. установлен ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро. Все страховые взносы в Германии достигают 27,6% ВВП, в том числе медицинское страхование — 10,9% ВВП.

 

Децентрализация

 

Второй важный принцип организации  системы ОМС в Германии — принцип  субсидиарности или децентрализации. Этот организационный правовой принцип  ориентирован на то, что задачи должны решаться на максимально удаленном от центра уровне, то есть там, где они наиболее эффективны. А индустриализация здравоохранения оставлена на самоуправление и самоокупаемость в установленных государством правовых рамках. Фактически государство вмешивается только в крайних случаях, например, тогда, когда возникает объективная необходимость изменения взносов в больничные кассы. Тогда законодательно повышается процент взносов. Прямое государственное финансирование минимально и включает, к примеру, дотации на поддержку материнства. Государство даже делегирует многие федеральные функции непосредственно участникам системы.

 

Фонд здравоохранения

 

Долгое время, до 2009 года, государство практически не вмешивалось  в саму работу структур, задействованных  в организации страховой деятельности и оказания медицинских услуг. Застрахованные получали от работодателя определенную сумму на медицинское страхование и далее сами его вносили в свою больничную кассу. Затем система видоизменилась. Теперь средства поступают сначала в специальный фонд здравоохранения, а потом уже — в больничные кассы. Этот фонд распределяет взносы между кассами, которые и ведут оплату медицинских услуг и лекарственных средств. Медицинские учреждения и аптеки выставляют счета не напрямую больничным кассам, а через ассоциации врачей и фармацевтов, которые их «визируют» для последующей оплаты. Сама по себе эта идея с привлечением в схему ОМС фонда здравоохранения  считается спорной. Ее сторонники считают, что новый фонд будет способствовать развитию здоровой конкуренции между больничными кассами и снижению затрат на здравоохранение. Противники полагают, что собственно фонд не может ничего изменить, потому что главный порок системы в том, что пациенты не видят стоимости медицинских услуг и не знают, сколько стоит обслуживание [9].