Страховая медицина и проблемы ее развития в Российской Федерации

 

Услуги по ОМС

 

Между тем по объему оказываемых  услуг германская система — одна из самых широких в ЕС. В ее услуги входит диагностика, профилактика заболеваний, стационарное и амбулаторное лечение с правом выбора врача. Стандарты лечения установлены на основе «гайд-лайнз» в каждой области. После каждого приема врачи обязаны документировать, что было сделано, как, что они диагностировали, что предприняли. Медицинская документация подвергается аудитам. В страховку включена стоматология за исключением зубного протезирования (оно оплачивается лишь частично) и некоторые ограниченные услуги медицинской помощи в странах ЕС. Несмотря на постоянные реформы, направленные на сокращение расходов на медицинское обслуживание, доля расходов на эту сферу неуклонно растет.

 

Больничные кассы

 

Больничные кассы —  это некоммерческие организации, ведущие  страховую деятельность. Они финансово  независимые, самоокупаемые, полностью  самоуправляемые в рамках определенных законодательством структур. Каждая больничная касса управляется собранием представителей, в котором 50% работодателей, 50% работников. Правление и президент больничной кассы избираются собранием представителей. Управляющий назначается президентом больничной кассы. Граждане сами вольны выбирать, в какой больничной кассе застраховаться. Существуют местные, земельные, то есть, по-российски — регинональные, и федеральные больничные кассы. Бывают также больничные кассы, ориентированные на профессиональные группы. Например, принадлежащие профсоюзам железнодорожников, шахтеров, пилотов. Тарифы на медицинскую помощь одинаковы для всех. И объем оплачиваемых услуг больничная касса сократить не может. Эти требования одинаковые для всей страны, для всех лечебных учреждений, для всех больничных касс. По решению собрания могут оплачиваться какие-либо дополнительные услуги, и тогда больничная касса может внести предложение, допустим, повысить взнос. Но рискует из-за этого потерять застрахованных. Число больничных касс в стране сокращается, то есть, не все они выдерживают режим полной самоокупаемости.

 

Частная страховка —  лишь лучший сервис

 

Второй вид медицинского страхования в Германии, охватывающий лишь 10% застрахованных — частное  страхование. Этим видом деятельности занимаются организации, не причастные к обязательному медицинскому страхованию. Немцы свято верят в принцип разделения этих видов деятельности. А в том, что касается обслуживания в стационарах, то для них норматив обслуживания частных пациентов установлен на уровне  40%. Частно застрахованные в Германии могут рассчитывать на лучший сервис, включая выбор времени плановой госпитализации, врача или палаты, а также на курортное лечение. Однако в отличие от системы ОМС, все счета на этот вид услуг напрямую попадают в руки пациентов. Лечебное учреждение выставляет счет пациенту, он его оплачивает и несет в свою страховую компанию, и, если услуга включена в страховку, деньги возвращаются пациенту. Взносы на частное медицинское страхование формируются с учетом индивидуального риска и зависят от возраста, пола, состояния здоровья. При этом используются специальные региональные и профессиональные тарифы. Также при частном страховании невозможно одним полисом застраховать других членов семьи. Каждому оформляется индивидуальный полис и формируется размер взноса [9].

 

 

 

 

 

 

II Анализ бюджета фонда медицинского страхования Российской Федерации на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов

2.1 Структура доходов фонда медицинского страхования

 

Управление формирования доходов по ОМС принимает участие  в разработке перспективных планов развития системы ОМС. Осуществляет расчет доходной части бюджета ФОМС на основании макроэкономических показателей Минэкономразвития России. Осуществляет анализ поступления финансовых средств по ОМС, организации статистического учета в системе ОМС и взаимодействия с налоговыми и финансовыми органами.

Осуществляет взаимодействие:

- с Федеральной налоговой  службой и финансовыми органами  по вопросам поступления налоговых  платежей, зачисляемых в фонды  ОМС;

- с Минздравсоцразвития  России и ФНС по вопросам регистрации страхователей в территориальных фондах ОМС при обязательном медицинском страховании;

- с Федеральной службой  государственной статистики по  представлению форм ведомственной  статистической отчетности в  системе ОМС. Принимает участие в подготовке предложений ФОМС к проектам федеральных законов, указов Президента РФ, постановлений и распоряжений Правительства РФ по вопросам, входящим в компетенцию Управления.

Основные характеристики бюджета Федерального фонда обязательного  медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов.

Статья 1.

1. Утвердить основные характеристики бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) на 2011 год:

• прогнозируемый общий объем доходов бюджета Фонда в сумме 335 968 300,0 тыс. рублей, в том числе за счет межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального бюджета в сумме 21 140 700,0 тыс. рублей.

2. Утвердить основные характеристики бюджета Фонда на плановый период 2012 и 2013 годов:

• прогнозируемый общий объем доходов бюджета Фонда на 2012 год в сумме 369 166 400,0 тыс. рублей, в том числе за счет межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального бюджета в сумме 23 250 000,0 тыс. рублей, и на 2013 год в сумме 403 541 600,0 тыс. рублей, в том числе за счет межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального бюджета в сумме 18 810 000,0 тыс. рублей [11,10].

Доходы бюджета рассчитаны исходя из тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размере 3,1 процентных пункта, при расчете доходов учитывались пониженные ставки для отдельных категорий плательщиков и трансферты федерального бюджета.  Суммы учтенных в бюджете Фонда межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального бюджета, соответствует объемам, предусмотренным в Федеральном законе «О федеральном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» для передачи Фонду. Межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые бюджету Фонда, включают средства на дополнительную диспансеризацию работающих граждан и диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. В 2011 и 2012 годах на дополнительную диспансеризацию работающих граждан предусматриваются бюджетные ассигнования в сумме по 4 000,0 млн.руб. ежегодно, на диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на 2011 год в сумме 890,7 млн.руб., на 2012 год в сумме 900,0 млн.рублей [12,13].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2 Динамика  расходов фонда медицинского страхования

 

Согласно Федеральному закону от 08 декабря 2010 года № 333-ФЗ:

Статья 1.

1. Утвердить основные характеристики бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) на 2011 год:

• общий объем расходов бюджета Фонда в сумме 335 968 300,0 тыс. рублей, в том числе межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации в сумме 18 000 000,0 тыс. рублей.

2. Утвердить основные характеристики бюджета Фонда на плановый период 2012 и 2013 годов:

• общий объем расходов бюджета Фонда на 2012 год в сумме 369 166 400,0 тыс. рублей, в том числе межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации в сумме 19 000 000,0 тыс. рублей, и на 2013 год в сумме 403 541 600,0 тыс. рублей, в том числе межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации в сумме 23 000 000,0 тыс. рублей.

Особенности установления отдельных расходных  обязательств Фонда в 2011 году

1. Установить, что средства нормированного страхового запаса Фонда в 2011 году в соответствии с решениями Фонда направляются:

1) на покрытие временных кассовых разрывов, возникающих в ходе исполнения бюджета Фонда в текущем финансовом году, с последующим восстановлением средств нормированного страхового запаса Фонда;

2) на увеличение дотаций до размера, установленного настоящим Федеральным законом, в случае, если доходов бюджета Фонда, необходимых для формирования дотаций в размере, установленном настоящим Федеральным законом, недостаточно;

3) на увеличение дотаций в случае, если доходы бюджета Фонда обеспечивают формирование дотаций в установленном настоящим Федеральным законом размере. Распределение средств нормированного страхового запаса Фонда на увеличение дотаций осуществляется в порядке, утверждаемом Правительством Российской Федерации;

4) на оплату расходов Фонда по изготовлению и доставке полисов обязательного медицинского страхования единого образца в размере, устанавливаемом Фондом.

2. Установить, что Фонд в 2011 году вправе осуществлять в установленном им порядке в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных приложением 3 к настоящему Федеральному закону по целевой статье "Аппараты органов управления государственных внебюджетных фондов" подраздела "Социальное обеспечение населения" раздела "Социальная политика" классификации расходов бюджетов, предоставление работникам Фонда единовременной субсидии на приобретение жилого помещения [11].

Законом предусмотрены  средства на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2011 и 2012 годах в сумме 460,0 млрд.рублей.

Указанные средства предусматривается  направить на:

• укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;
• внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
• внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Финансовое обеспечение  указанных расходов будет осуществляться за счет средств, полученных в связи с увеличением тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование на 2 процентных пункта и составит в 2011 году 215,9 млрд.руб., в 2012 году 244,1 млрд.рублей.

Закон предусматривает  направление в 2011 – 2013 годах за счет средств Фонда (соответственно 18, 19 и 23 млрд. рублей) в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату государственным и муниципальным учреждениям, а также иным организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный или муниципальный заказ, услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни. Кроме того, указанные средства направляются на организацию услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов.  На обеспечение целевых мероприятий Фонда, включая административные расходы на содержание Фонда, предусматривается направить средства в 2011 году в сумме 975 млн. рублей, в 2012 году – 645,1 млн. рублей, 2013 году – 679,7 млн. рублей [12,14].

 

 

 

 

III Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России

 

  Система обязательного  медицинского страхования  создавалась  как автономная, призванная обеспечить  предоставление бесплатной медицинской  помощи населению, со своими  источниками доходов и направлениями  расходов. Однако в целом на  сегодняшний день для системы здравоохранения характерно следующее: наличие многих каналов финансирования и чрезвычайно слабая нормативная база обоснования расходов. А желание сделать экономику здравоохранения более прозрачной полностью отсутствует у ее руководителей. Это обстоятельство также сказывается и на деятельности всех медицинских страховщиков, как в части обязательного медицинского страхования, так и добровольного медицинского страхования. Чтобы сделать медицинское страхование более эффективным в деле защиты интересов людей, нужно решить две основные задачи:

- усилить позиции обязательного медицинского страхования;

- оптимально сочетать функции обязательного и добровольного медицинского страхования, что должно придать развитию ДМС дополнительный стимул.

   Проблемы  развития ОМС в  Российской Федерации. Одной из самых главных проблем ОМС является то, что нет единой организационной модели обязательного медицинского страхования для всех субъектов РФ. После принятия закона «О медицинском страховании  граждан Российской Федерации» в  субъектах РФ сформировались различные  организационные модели ОМС. Одни стремятся к централизованному распределению средств фонда обязательного медицинского страхования в дополнение к прямому бюджетному финансированию медицинских учреждений. Другие придерживаются определенной законом модели организации ОМС – смешанной, которая на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов Российской Федерации.

   В остальных  действуют альтернативные варианты. Территориальные фонды ОМС широко используют практику создания своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. В более чем половине субъектов РФ такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в двадцати субъектах РФ страховые медицинские организации вообще отсутствуют. Поэтому, для того чтобы система обязательного  медицинского страхования работала более эффективно, нужно внедрить во всех субъектах РФ только одну модель ОМС [15].

   Еще одной важнейшей  проблемой является нынешняя схема финансирования отрасли  здравоохранения, которая также  требует критического осмысления и  существенной модернизации. Наличие  двух финансовых посредников (страховой  медицинской организации и территориального фонда ОМС), выполняющих дублирующие контрольные функции, нерационально в силу избыточной административной и финансовой нагрузки.

   В связи с  этим возможны различные  варианты  модернизации системы финансирования  здравоохранения, основанные на:

- финансовой самостоятельности медицинской организации (по форме автономной некоммерческой организации);

- одноканальном финансировании медицинской организации (т.е. один источник поступления финансовых ресурсов за реально оказанную помощь конкретному пациенту);

- медико-экономической стандартизации на основе современной системы нормативов использования ресурсов, построенной на натуральных нормах их потребления.

   У населения  преимущества страховой  медицины  тоже не находят понимания   в силу их неочевидности. Главные  из этих преимуществ могут быть поняты лишь на макроэкономическом уровне. Во-первых, это создание собственной, независимой от бюджета финансовой базы здравоохранения. Во-вторых, изменение направленности движения финансовых потоков в сторону потребителей, чтобы деньги шли в медицину вслед за пациентом. В принципе, это должно способствовать повышению качества медицинских услуг и созданию в этой сфере ситуации, отдаленно напоминающей конкуренцию. Практика введения родовых сертификатов показала, что фактор заинтересованности медицинского учреждения в клиентах может работать достаточно эффективно. Третье преимущество состоит в возможности эффективного контроля качества медицинского обслуживания со стороны страховой организации. Но это возможно, если страховщик стоит на стороне застрахованного, не ограничиваясь интересами экономии затрат.