Антиаритмические средства

–замедление нарастания потенциала действия в фазе О (блокада Na-каналов в больших дозах);

–увеличивает ЭРП атриовентрикулярного узла;

–прекращает циркуляцию волны возбуждения  в атриовентрикулярном узле;

–ограничивают энергообеспечение  фибрилляции желудочков.

Следует понимать, что β–адреноблокаторы  понижают сократимость миокарда, работа сердца снижается. Показаниями к применению являются различные виды тахиаритмий предсердий и желудочков (синусовая тахикардия, экстрасистолия, трепетания, мерцательная аритмия), обусловленные высокой симпатоадреналовой активностью.

Выраженность и частота побочных эффектов, зависит от степени селективности  β –адреноблокаторов. Разнообразные  побочные эффекты наблюдаются при  использовании не селективных средств  – пропранолола, пиндолола. Кардиоселективные – атенолол, метопролол вызывают гораздо меньше осложнений.

Побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада за счет снижения проводимости, гипотония, нарушение периферического кровообращения, бронхоспазм, нарушения со стороны ЦНС, ЖКТ, аллергические реакции.

Противопоказания к назначению β – адреноблокаторов: блокада сердца, сердечная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет, беременность, заболевание почек, синдром Рейно и др.

 

3. Средства, блокирующие калиевые каналы (замедляющие реполяризацию, уменьшающие продолжительность потенциала действия, Класс 3)

В эту группу входят вещества, каждое из которых имеет свои особенности.

Общим для препаратов группы является блокирование К^+-–каналов и снижение выведения К⁺ из кардиомиоцитов. В результате замедляется скорость реполяризации волокон (фаза 2-4), удлиняется потенциал действия и ЭРП.

Амиодарон (Кордарон) является производным бензофурана, содержит в молекуле 37% иода, взаимодействует с рецепторами тиреоидных гормонов в ядре клеток. Как липидное вещество изменяет функцию липидного микроокружения ионных каналов. Как антиаритмическое средство оказывает влияние на уровне предсердий, АВУ, желудочков, снижает автоматизм, возбудимость, проводимость СПУ и АВУ. Дополнительно: блокирует Na⁺–каналы, умеренно блокирует β₁ – адренорецепторы сердца, слабо блокирует Са⁺⁺–каналы, блокирует α₁–адренорецепторы. Обладает антиангинальным действием. Понижает артериальное давление, уменьшает сократимость миокарда в основном после внутривенного введения. Применяют внутрь и парентерально при различных видах наджелудочковых и желудочковых аритмий (купирование приступов желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, купирование параксизмальной и устойчивой формы мерцательной аритмии и трепетание предсердий).

Амиодарон имеет очень длительный Т ½ (13-103 дня). Концентрация в сердце примерно в 30 раз выше, чем в плазме крови. В связи с продолжительным периодом полувыведения препарат достаточно вводить 1 раз в день. Сначала назначают нагрузочные дозы, а потом поддерживающие. Эффект развивается медленно и  долго сохраняется после отмены. Препарат накапливается практически во всех тканях.

К побочным эффектам относятся запоры, диспепсия, нарушение функции печени, чрезмерная брадикардия, нарушение проводимости, гипотензия, обратимое отложение микрокристаллов препарата на роговице глаза (желто-коричневого цвета), фотодерматиты, пигментация кожи (серо-голубой цвет). Большие дозы дают неврологические нарушения (атаксия, парестезия), возможны нарушения функции  щитовидной железы ( как гипо- так и гипертиреоидизм).

Побочные эффекты могут долго  сохраняться после отмены препарата.

Соталол (Соталекс, Сотагексал) является рациматом и обладает двумя механизмами действия: блокирует К⁺–каналы, является неселективным β-адреноблокатором. Увеличивает продолжительность ПД и абсолютный ЭРП во всех отделах проводящей системы сердца. Эффективное противоаритмическое средство при тахиаритмии предсердий (пароксизмальная, мерцательная, трепетание), тахиаритмии желудочков, аритмии, вызванные избытком катехоламинов.

Обычная эффективная доза 80-160 мг внутрь 2 раза в день. Основные побочные эффекты  связаны с блокадой β – адренорецепторов (смотри β–адреноблокаторы).

Бретилий (Орнид) обладает свойствами симпатолитика. Пртивоаритмическое действие выражено в основном в отношении желудочков (увеличивает ПД и ЭРП волокон Пуркинье). Применяют при тяжелых желудочковых аритмиях, устойчивых к действию других средств (неотложные ситуации), внутривенно. Побочные эффекты: выраженная гипотензия, диспепсия и другие.

Препараты:

Амиодарон – таблетки 0,2 грамма, ампулы 5% раствор по 3 мл.

Соталол – таблетки 0,08 и 0,16 граммов.

 

4. Блокаторы  кальциевых каналов (антагонисты  кальция, Класс 4)

В организме трансмембранный перенос Са⁺⁺ осуществляется через специальные каналы (макромолекулярные белки, рассекающие пептидный слой клеточной мембраны). Поток Са⁺⁺ через клеточные мембраны регулируется посредством рецепторов (через медиаторы ацетилхолин, катехоламин, гистамин, 5-5Н-рецептозависимые каналы) или потенциалом мембраны (потенциалзависимые каналы). Потенциал зависимые каналы открываются при деполяризации мембраны. Выделяют 5 типов потенциалзависимых каналов. Са⁺⁺–каналы, на которые оказывают влияние лекарственные вещества называются L-каналами или «медленными» каналами (в отличие от «быстрых» каналов, через которые транспортируются другие ионы).

Антиаритмическое действие антагонистов кальция связано с блокадой «медленных»  Са⁺⁺–каналов и угнетением входа внеклеточных ионов кальция внутрь клеток проводящей системы. В результате: 1) замедляется скорость диастолической деполяризации (фаза 4), уменьшается автоматизм синусного и атриоветрикулярного узлов; В этих же отделах замедляется развитие потенциала действия (фаза О); 2) угнетается проводимость и увеличивается ЭРП атривентрикулярного узла (фаза 2), т.е.преимущественное действие на синусо-предсердный и антриовентрикулярные узлы. На волокна Пуркинье влияние слабое. Угнетение входа кальция в мышечные клетки проявляется в снижении сократимости миокарда, расширении коронарных сосудов и в меньшей степени периферических.

Антагонисты кальция могут иметь  различное химическое строение (смотри «антиангинальные средства») и отличаются местами связывания с Са⁺⁺–каналами. Для лечения аритмий применяют верапамил (изоптин) и диалтиазем. Препараты хорошо всасываются из ЖКТ, связываются с белками плазмы крови, активно метаболизируются в печени, выводятся через почки или кишечник.

Применяют блокаторы кальциевых каналов  при наджелудочковых тахиаритмиях (пароксизмальная тахикардия, мерцательные аритмии, трепетание предсердий). Вводят внутрь и внутривенно.

К возможным побочным эффектам относятся  отрицательное инотропное действие, атриовентрикулярная блокада, гипотония, головокружение, утомляемость, тошнота, рвота, запоры, периферические отеки, аллергические реакции.

Препараты:

Верапамил – таблетки 0,04 и 0,08 граммов, ампулы 0,25% раствор по 2 мл.

 

5. Препараты из различных групп, обладающие антиаритмической активностью

1. Препараты калия (Аспаркам, Панангин, Калийнормин).

Недостаток и избыток К⁺ являеются потенциально аритмогенными, поэтому лечение препаратами калия направлено на нормализацию калиевого градиента и пулов К⁺ в организме. Гипокалиемия увеличивает вероятность возникновения спонтанных разрядов. Гиперкалиемия стабилизирует мембранный потенциал и снижает частоту водителя ритма. Суммарно действие препаратов калия на сердце аналогично действию парасимпатической системы.

Показаниями к применению являются аритмии на фоне гипокалиемии, интоксикация сердечными гликозидами. Назначают  внутрь и парентерально.

2. Препараты магния (Магния сульфат, Магния оротат, Магния аспарагинат).

Эффективны при дефиците Mg⁺⁺ в миокарде, но оказывают антиаритмическое действие, в других случаях в комплексном лечении желудочковых тахикардий, фибриляции. Mg⁺⁺ влияет на натриевые каналы, активность Na⁺/K⁺ АТФ-азы, некоторые калиевые и кальциевые каналы. Ослабляет аритмогенное действие сердечных гликозидов.

3. Сердечные гликозиды (Дигоксин) – применяют при трепетании и мерцании предсердий. Антиаритмическое действие связано 1) с угнетением проводимости антриовентрикулярного узла, увеличениемЭРП, 2) активацией влияния вагуса. Используют редко.

4. Аденозин – медиатор пуринергических нервов, взаимодействует с аденозиновыми рецепторами (А₁–А₂), находящимися в разных тканях. Аденозин повышает проводимость калия и подавляет вызванный цАМФ вход Са⁺⁺ в клетку. Результатом этих действий являются выраженная гиперполяризация и подавление кальций зависимых потенциалов действия.

Антиаритмическое действие связано  с угнетением атриовентрикулярной  проводимости и увеличением рефрактерности данного узла.

Аденозин используют для неотложной терапии пароксизмальной наджелудочковой  тахикардии. Вводят внутривенно. Эффективность  высокая, действие кратковременное.

Средства  для лечения брадиаритмий

Данный вид аритмий проявляется синдромом слабости синусового узла, нарушением проводимости в различных участках проводящей системы сердца (блокады).

При повышении тонуса блуждающего  нерва урежается ритм сердечных  сокращений, угнетается проводимость, автоматизм и возбудимость миокарда. Поэтому при брадиаритмиях, при развитии синусно-предсердной или предсердно-желудочковой блокады необходимо устранить тормозные влияния вагуса или активизировать симпатические влияния на сердце.

С этой целью используют:

1) М-холинолитики – атропина сульфат;

2) β – адреномиметики – изадрин,  орципреналина сульфат, α, β  –адреномиметики –адреналина гидрохлорид,  эфедрина гидрохлорид.

Все препараты назначают парентерально.

 

 

 

 

 

 

Противоаритмические средства

 

Таблица

 

 

Препарат	Коммерческие названия	Блокада Na+каналов (состояние канала)1	ЭРП	Блокада Ca+2каналов	Влияние на вегетативную систему	Особенности действия	Частота аритмогенного действия, %
1 класс-блокаторы натриевых каналов  (мембраностабилизирующие средства)
1А – средства, удлиняющие ЭРП
Хинидин		0	↑2	+	Блокада α-адренорецепторов, холиноблокирующее  действие на сердце	Блокирует Na+, K+-АТФ-азу	15
Новокаинамид (прокаинамид)	Прокардил Пронестил	0	↑		Блокада симпатических ганглиев	Образует активный метаболит –  N-ацетилновокаинамид	9
Аймалин	Гилуритмал	0	↑		Холиноблокирующее действие на сердце		8
Дизопирамид	Ритмилен Ритмодан	0	↑		Холиноблокирующее действие на сердце		6
1В-средства, укорачивающие ЭРП4
Лидокаина гидрохлорид		И>0	↓3			Местный анестетик	4
Мексилетин	Мекситил Риталмекс	И>0	↓			Местный анестетик	8
Токаинид	Тонокард	И>0	↓			Местный анестетик	10
Дифенин (Фенитоин)	Дилантин	И	↓		Снижение центрального симпатического тонуса	Противоэпилептическое средство	–
1С – средства, оказывающие различное  влияние на ЭРП
Пропафенон	Пропанорм Ритмонорм	0=И	↑	+	Блокада β-адренорецепторов		10
Средства 1В-1С классов4
Этмозин (Морицизин)		0=И			Холиноблокирующее действие на сердце	Расширяет коронарные и периферические сосуды	6
II класс- β-адреноблокаторы
Анаприлин (Пропранолол,)	Индерал Обзидан		↓		Блокада β-адренорецепторов	Оказывают антиангинальное и гипотензивное  действие	13
Метопролол	Эгилок Беталок		↓		Блокада β-адренорецепторов	Оказывают антиангинальное и гипотензивное  действие	10
III класс-блокаторы калиевых каналов, удлиняющие ЭРП
Амиодарон	Кордарон Ритмиодарон Седакорон	И	↑	+	Блокада α- и β-адренорецепторов	Оказывают антиангинальное и гипотензивное  действие	–
Соталол	Лоритмин Сотагексал Соталекс		↑		Блокада β-адренорецепторов
IV класс-блокаторы кальциевых каналов5
Верапамил	Веракард Изоптин Лекоптин Финоптин		↑	+		Оказывают антиангинальное и гипотензивное  действие
Дилтиазем	Алтиазем Зильден Кардил		↑	+		Оказывают антиангинальное и гипотензивное  действие
Другие противоаритмические средства
Аденозина фосфат	Аденокор			+	Агонист А1 рецепторов аденозина

 

Примечание: ¹–преимущественно влияние на: 0–открытые, И–инактивированные натриевые каналы;

²–↑–удлинение ЭРП; ³–↓–укорочение ЭРП; ⁴–оказывают терапевтическое действие при жнлудочковых аритмиях; ⁵–оказывают терапевтическое действие при суправентрикулярных аритмиях.