Антимикробные средства

Казахстанско-Российский Медицинский Университет

Кафедра микробиологии 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   СРС

   На  тему: «Антимикробные средства и факторы. Применение в стоматологии». 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   Выполнила: Абдулина Д.Б.

   гр.203 «Б», стом.фак.

   Проверила: доц. Сабирова М.Г. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   Алматы 2011 год 

1. АНТИБИОТИКИ

  Антибиотикотерапия  в стоматологии была и остается важнейшим компонентом лечения гнойных воспалительных заболеваний. В генезе большинства воспалительных процессов челюстно-лицевой области важную роль играет инфекция. В составе микрофлоры кариозных полостей и патологических десневых карманов наряду со стрептококками и стафилококками встречаются фузобактерии, палочки, лептоспиры, актиномицеты, бактероиды и другие микроорганизмы.

  До открытия антибиотиков и сульфаниламидных препаратов гнойную инфекцию вызывали в основном стрептококки. Но за последние годы в развитии гнойно-воспалительных одонтогенных процессов все более активно участвуют анаэробы, стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы. Выделяемые ими эндотоксины влияют на иммунобиологическую реактивность тканей, а характер течения инфекции в полости рта также зависит не только от возбудителя заболевания, но и от функционального состояния организма, особенно иммунной и эндокринной систем. Снижение активности иммунной системы способствует переходу острого инфекционно-воспалительного процесса в хронический, развитию инфекционно-септического состояния. Выбор АБ11 зависит от чувствительности к нему микрофлоры, совместимости препаратов, используемых в лечении, а также от аллергического анамнеза больного. До получения результатов антибиотикограммы больным в остром периоде обычно назначают АБП широкого спектра действия. В каждом конкретном случае следует определять оптимальную дозу препарата и пути его введения (per os, внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически).

  Уязвимое  звено химиотерапии - возникновение  устойчивых (резистентных) форм микроорганизмов, поэтом) необходим постоянный поиск новых антибактериальных препаратов. Сравните тьно быстро развивается устойчивость к стрептомицину, олеандомицину, медленно - к пенициллину, тетрациклину, левомицетину, редко - к полимиксину. Высокоэффективными остаются цефалоспорины III-IV поколения, антибиотики группы линкомицина и макролидов. Чувствительность микрофлоры к современным АБП остается высокой, но даже к ним очень быстро формируется антибиотикорезистентность, что требует постоянного контроля чувствительности бактерий. В стоматологической практике широкое применение нашли препарат метро-нидазол ("Флагил", "Трихопол") и другие производные имидазола (нитазол, тинидазол), так как они подавляют анаэробную микрофлору, резистентную к другим АБП, в частности бактероидную.

  Для повышения  антибактериальной эффективности  препаратов и уменьшения развития устойчивых штаммов микроорганизмов нужно соблюдать определенные правила применения  лекарственных средств.

  Прежде всего, следует правильно выбрать препарат, учитывая спектр его противомикробного действия и особенности фармакокинетики как группы АБП в целом, так и ее отдельных представителей, поскольку распределение препаратов в тканях не одинаково и в значительной степени зависит от проникновения через гистогематические барьеры.

  Применение  химиотерапевтических препаратов, в том числе АБП, слезет начинать как можно раньше, поскольку челюстно-лицевая спасть имеет богатое крово- и лимфоснабжение, и инфекция может быстро распространиться, особенно при локализации процесса в области дна полости рта, челюстно-язычного желобка и т.д., в результате чего врачу-стоматологу нередко приходится иметь дело с инфекционно-септическими процессами различной этиологии.

  Необходимо  соблюдать правильные дозировку, способ и сроки введения препаратов. Для профилактики возникновения устойчивых форм микроорганизмов лечение химиотерапевтическими средствами начинают сразу с больших доз. Первая доза (ударная), как правило, превышает среднюю терапевтическую и позволяет сразу создать высокую концентрацию препарата в крови и органах. Доза препарата может варьировать в зависимости от возбудителя заболевания, его чувствительности к химиотерапевтическому средству, вирулентности, локализации процесса. Для проявления действия лекарственных препаратов большое значение имеют особенности их фармакокинетики, в том числе связывание с белками плазмы кровн, поскольку постепенное освобождение из этих связей обусловливает более длительное присутствие активной формы лекарства в очаге инфекции. Особенности фармакокинетики препарата в значительной степени определяют интервал между введениями поддерживающих доз.

  Применять химиотерапевтические препараты, особенно бактериостатические, нужно непрерывными курсами, в противном случае возможен рецидив заболевания. Обычно курс лечения составляет 7-14 дней, но при остеомиелите и септических состояниях он может быть удлинен. При отсутствии эффекта и необходимости замены одного химиотерапевтического препарата другим нужно учитывать, нет ли между ними перекрестной устойчивости.

  При назначении химиотерапевтических средств наружно (на слизистые оболочки, раневые поверхности, кожные покровы) устойчивость к ним микроорганизмов вырабатывается быстрее чем при введении внутрь или в виде инъекций. Поэтому местно рекомендуют использовать только те препараты, которые не применяются системно.

  Комбинируя  химиотерапевтические препараты, следует  учитывать характер их воздействия на микробную клетку. При сочетанием применении бактерицидных препаратов с бактериостатическими возможны антагонистические взаимоотношения, поэтому следует пользоваться таблицами совместимости препаратов. Дозы комбинируемых химиотерапевтических средств разных групп уменьшать нельзя, поскольку каждый препарат имеет свой механизм противомикробного действия. Не рекомендуется одновременно назначать препараты, вызывающие одинаковые побочные эффекты (например, аминогликози-ды и цефалоспорины, обладающие нефротоксическим свойством, левомицетин и сульфаниламидные препараты, влияющие на костномозговое кроветворение и т.д.).

  На активность АБП влияет рН среды: в кислой среде  активны нитрофураны, триметаприм, в щелочной аминогликозиды, эритромицин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота.

  В настоящее  время в клинической практике традиционными способами введения АБП являются внутримышечный и внутривенный. Для достижения необходимой концентрации АБП в очаге поражения приходится резко увеличивать его дозы, что усиливает действие побочных эффектов и влечет за собой развитие осложнений. Основными осложнениями при системном введении АБП являются угнетение иммунной системы, аллергические и токсические реакции, развитие грибковых заболеваний в результате дисбактериоза, хрони-зация инфекции. Цель рациональной антибиотикотерапии — достижение оптимальной, постоянной концентрации препарата в тканях, необходимой для подавления роста патогенной микрофлоры. Однако ограниченное поступление препаратов в гнойный очаг в результате частичного разрушения в биологических барьерах (печени и легких) при системном введении приводит к кратковременности поддержания необходимых концентраций и снижает их терапевтическую ценность. Большинство хирургических вмешательств на тканях ротовой полости характеризуются низким риском развития инфекций. Часто выполняемые в амбулаторной практике вмешательства в ротовой полости редко носят обширный характер, для того чтобы проводить антибио-тикопрофилактику. Однако некоторые сложные манипуляции, а также вмешательства у пациентов с иммунодефицитами могут потребовать профилактического назначения АБП. Это такие операции, как сложное удаление ретенированного третьего моляра, имплантация зубов, реконструктивные операции.

  Для лечения  гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области наиболее широко используются АБП. При выборе АБП следует учитывать спектр их противомикробного действия. Преимущественно на грамположительную флору действуют первые генерации пенициллинов, макролиды, линкомицин, фузидиннатрий, преимущественно на грамотрицательную флору - полимиксины. В то же время тетрациклины, аминогликозиды, большинство цефалоспоринов, левомицетин, грамицидин, рифампицины, некоторые синтетические пенициллины имеют широкий спектр противомикробного действия.

  Характер  влияния на микробную клетку (бактерицидное  или бактериостатическое) зависит от механизма действия препарата. Так, пенициллины и цефалоспорины нарушают синтез белка стенки микробной клетки и вызывают бактерицидный эффект. Препараты, влияющие на проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизма (полимиксины, нистатин, леворин, большие дозы аминогликозидов), также вызывают его гибель. Теграциклины, левомицетин, макролиды, линкомицин, фузидиннатрий, тормозя синтез белка в цитоплазме и органеллах, замедляют рост и размножение микробной клетки, т.е. оказывают бактериостатическое действие. 

1.   Пенициллины

  Пенициллины природного происхождения действуют  на грамположительные микроорганизмы, некоторые грамотрицательные кокки, спирохеты и актиномицеты. Механизм их противомикробного действия связывают с нарушением синтеза муреина - опорного полимера клеточной стенки, необходимого возбудителю в период роста и размножения.

  Большинство биосинтетических пенициллинов разрушаются  в кислой среде желудка и потому вводятся парентерально. Натриевая и калиевая соли бензилпенициллина при внутримышечном введении быстро всасываются, создавая максимальную концентрацию в крови через 10-15 мин. Длительность действия этих препаратов - 3-4 ч, в связи с чем их рекомендуют вводить 6 раз в сутки. Они хорошо проникают в ткани (за исключением костной), но не проходят через гема-тоэнцефалический барьер. При воспалении проницаемость тканей для пенициллинов повышается. Инактивируются пенициллины в печени, выводятся в основном с мочой и желчью, в небольших количествах - со слюной, молоком кормящих женщин, потом.

  Для лечения  хронических гнойно-воспалительных процессов инфекционно-септических состояний используются пенициллины пролонгированного действия: новокаиновая соль бензилпенициллина, действующая 8-12 ч, и бициллин-1, сохраняющий в крови терапевтическую концентрацию в течение 1 нед.

  Для приема внутрь используется феноксиметилпенициллин (веникомбин, клиацил, метациллин орал, оспен). Препарат стабилен в кислой среде, всасывается в двенадцатиперстной кишке и сохраняет в крови терапевтическую концентрацию в течение 4-6 ч. Выводится преимущественно с мочой.

  В связи  с широким применением пенициллинов некоторые микроорганизмы стали вырабатывать β-лактамазу (пенициллиназу), разрушающую пенициллины, и в результате приобрели устойчивость к ним (особенно стафилококк). Возникла необходимость в создании полусинтетических    пенициллинов, основой которых является 6-аминопенициллановая кислота. Присоединение к ней различных группировок позволило получить ряд препаратов, отличающихся спектром действия, устойчивостью к пенициллиназе и особенностями фармакокинетики.

  Оксациллин  по спектру действия сходен с бензшшенициллином, но не разрушается пенициллиназой и  соляной кислотой; он может применяться в виде инъекций и внутрь. Препарат сохраняет терапевтическую концентрацию в крови в течение 3 ч, проникает в костную ткань. Доксациллин лучше всасывается и медленно выводится.

  Ампициллин, амоксициллин, карбенициллин разрушаются  пенициллиназой, но имеют более широкий спектр действия: к ним чувствительна не только грамположительная, но и грамотрицательная микрофлора, что позволяет использовать их при смешанных инфекциях. К карбенициллину чувствительна синегнойная палочка. Ампициллин и амоксициллин кислотоустойчивы, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, выводятся преимущественно почками. Карбенициллин плохо всасывается при приеме внутрь, поэтому его вводят парентерально (внутримышечно и внутривенно), при этом эффект развивается быстро (через 15-30 мин) и сохраняется до 6 ч. Выводится препарат в основном почками.

  Азлоциллин  и пиперациллин по спектру действия и активности превосходят пенициллины природного происхождения, устойчивы к пенициллиназе. К ним более чувствительны грамотрицательные микроорганизмы, чем грамположительные. Они не всасываются из желудочно-кишечного тракта и потому применяются в виде инъекций.

  В стоматологической  практике препараты пенициллинового  ряда применяют при лечении острых гнойно-воспалительных процессов (периодонтит, периостит, остеомиелит, перикоронарит, дентоальвео-лярный абсцесс, флегмона и т.д.), одонтогенного сепсиса, гайморита, артрита височно-нижнечелюстного сустава, тяжелых инфекционных заболеваний слизистой оболочки полости рта. Для профилактики развития этой патологии их назначают в послеоперационном периоде пациентам с заболеваниями клапанов сердца, эндокардитом, сахарным диабетом, гломерулонефритом, а также больным, получающим большие дозы глюкокортикоидов.

  Разовая доза пенициллинов колеблется от 0,5 до 2 г, суточная -2-8 г и более.

  Пенициллины являются малотоксичными препаратами, но часто вызывают аллергические реакции (сыпь, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок). Предрасположены к этим реакциям люди, имеющие в анамнезе грибковые заболевания, бронхиальную астму, аллергию на различные ксенобиотики. Для уменьшения аллергизации населения не рекомендуется местное применение пенициллинов (введение в состав зубных порошков, жевательных резинок, эликсиров и пр.). Местно-раздражающее действие этих препаратов обусловливает образование инфильтратов при инъекционном введении, развитие судорог при введении в спинной мозг, стоматита, гингивита, глоссита (черный или волосатый язык), хейлита и диареи при введении внутрь. Применение пенициллинов в больших дозах может вызывать реакцию обострения или бактериолиза. При длительном использовании в высоких дозах эти препараты могут влиять на кроветворение и функцию почек.