Аритмии сердца

           IB. Типа лидокаина (лидокаин, дифенин, этмозин, мексилетин): за  медляют проводимость и уменьшают продолжительность потенциа-

           ла действия.

           IC. Типа флекаинида (флекаинид, аллапинин): замедляют проводи  мость и не влияют на продолжительность потенциала действия.

           II. b-адреноблокаторы (пропранолол): подавляют предсердные аритмии, замедляют предсердно-желудочковое проведение, мало дей  ствуют на желудочковые аритмии.

           III. Препараты, удлиняющие потенциал действия и рефрактерный   период во всех отрезках проводящей системы (амиодарон).

           IV. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем): действуют при   предсердных аритмиях, замедляют предсердно-желудочковое про  ведение.

           Специальные методы лечения включают электроим  пульсную терапию (ЭИТ) и электрокардиостимуляцию   (ЭКС).

           ЭИТ (электрическая дефибрилляция) применяется   при эктопических тахисистолических аритмиях. Разовый   электрический разряд большой мощности, проходя через   сердце, вызывает синхронное возбуждение и сокращение   всех его отделов. Наступающая после этого кратковременная рефрактерная фаза благоприятствует проявлению затем собственного автоматизма синусного узла (если он не подавлен значительно патологическим про  цессом или лекарственными веществами) и восстановлению нормального ритма.

           ЭИТ может быть плановой и экстренной. Перед плановой ЭИТ больному должна быть разъяснена суть   лечения. В течение 2 - 3 нед до плановой процедуры   и такого же времени после ее проведения больной должен принимать непрямой антикоагулянт в эффективной   дозе (если нет противопоказаний). Процедура проводится натощак после 6 - 8 ч голодания. Прием сердечного   гликозида в терапевтических- дозах в предшествующие   дни не препятствует процедуре. Назначение хинидина   за 1 - 2 дня до этого в поддерживающих дозах   (0,6 - 1 г/сут) повышает вероятность нормализации   ритма и удержания его. У части больных прием хиниди  на в этих дозах сам по себе обусловливает нормализацию   ритма. Признаки интоксикации сердечным гликозидом   или хинидином являются противопоказанием для ЭИТ,   она должна быть отложена до исчезновения признаков   интоксикации. Непосредственно до и после процедуры   регистрируют ЭКГ. ЭИТ выполняют под поверхностным   наркозом, в условиях полной готовности к реанимации.   В течение 5 - 15 мин до начала процедуры дают кислород. Экстренная ЭИТ производится без указанных при  готовлений.

           Пациент лежит на спине. Один электрод размещают   обычно на коже ниже левой лопатки. (пациент лежит на нем), другой - над грудиной, на уровне третьего межреберья. Электроды можно размещать иначе: один -  справа у грудины на уровне I или II ребра, другой -   по левой срединно-ключичной линии на уровне четвер  того - пятого межреберий .   При обоих способах размещения электродов результаты примерно одинаковы. Электроды во избежание ожога   должны быть всей поверхностью тесно прижаты к коже.   Во всех случаях плановой ЭИТ используется электрический импульс, синхронизированный с комплексом QR

           ЭКГ.  Это  обеспечивается  конструкцией  аппарата  и   уменьшает вероятность провоцирования электрическим   импульсом мерцания желудочков. Повреждающее действие электрического импульса на миокард пропорционально энергии импульса. Поэтому в принципе желательно использовать разряды меньшей энергии. Эффективная в большинстве случаев энергия разряда для   наджелудочковых и желудочковых тахикардий состав  ляет 25 - 50 Дж, для мерцания предсердий - 50 - 100 Дж,   для мерцания желудочков - 200 - 400 Дж. При отсутствии эффекта используют повторные разряды с большей   энергией.

           ЭКС осуществляется при помощи специальной аппаратуры. Электрокардиостимулятор включает следующие   элементы: источник питания; электронное устройство,   обеспечивающее регулярную подачу импульса с определенными характеристиками; электроды, соединяющие   устройство с сердцем, обычно с эндокардиальной его   поверхностью. Генерируемые импульсы характеризуются   напряжением (обычно 5 В) и продолжительностью   (обычно 0,0005 - 0,0008 с). Они подаются на предсердие   (предсердная ЭКС), желудочек (желудочковая ЭКС)   или последовательно на обе камеры (двухкамерная,   или физиологическая, ЭКС). Последняя обеспечивает не   только стабильность навязанного искусственного ритма,   но и значительно улучшает гемодинамику за счет IIодбора оптимального интервала между стимуляцией предсердия и желудочка .

           Созданы многочисленные типы электрокардиостимуляторов с различными характеристиками. В настоящее   время наиболее распространена желудочковая ЭКС   с автоматическим включением стимулятора при отсутствии собственного желудочкового ритма заданной частоты и автоматическим отключением его при восстановлении собственного ритма.

           ЭКС может быть временной и постоянной. При временной  ЭКС  источник питания  и электронное устройство остаются снаружи, один из электродов располагают эндокардиально (или на слизистой оболочке пищевода - пищеводная ЭКС), другой - где-либо на коже   пациента.  Временная  ЭКС используется  для  лечения появлении  у  больных сердцебиений  и  частом  пульсе   (частота может не быть строго стабильной).

           На -ЭКГ выявляют частый (100 и более в минуту)   ритм с нормальной последовательностью распространения возбуждения. Возможно некоторое увеличение и за  острение зубца Р, косое снижение сегмента ST, что при  дает ЭКГ характерный якореобразный вид. При большой   частоте ритма зубец Т может сливаться с зубцом Р

           По экстренным показаниям и в случаях, когда можно   предполагать, что потребность в ЭКС преходяща. Иногда   она используется с диагностической целью (диагностика   ИБС, оценка функции синусного узла). При постоянной   ЭКС источник питания и электронное устройство имплантируются под кожу грудной клетки, оба электрода   размещают эндокардиально. Наиболее совершенные со  временные имплантируемые электрокардиостимуляторы   имеют массу 40 - 50 г и функционируют в течение 6 -   10 лет (рис. 9.12, см. на вкл.).  

           Тахисистолические и эктопические   аритмии

           Синусовая тахикардия

           Синусовая тахикардия - синусовый ритм с частотой 100   и более (редко более 180) в минуту. Обусловлена по  вышением автоматизма синусного узла, обычно вследетвие адренергических и других метаболических воздействий.

           Диагноз. Синусовую тахикардию подозревают при следующего цикла и синусовую тахикардию в этом слу  чае трудно отличить от других эктопических наджелудочковых тахикардий. Отличительным признаком является заметное изменение частоты сердечных сокращений   на протяжении нескольких секунд или минут - спонтанное или при ваготропных воздействиях.

           Клиническое значение. Синусовая тахикардия возникает у здоровых людей при физической нагрузке и эмоциональном возбуждении. Выраженная склонность к синусовой тахикардии - одно из проявлений нейроциркуляторной  дистонии (с преобладанием симпатического тонуса). Такая тахикардия особенно заметно уменьшается при ваготропных воздействиях - задержке дыхания,  натуживании, массаже каротидного синуса. При этом урежение ритма происходит не скачкообразно, а постепенно, на  протяжении  нескольких секунд. Синусовая   тахикардия возникает при быстром снижении АД любой   природы, после приема алкоголя. Более стойкая синусовая тахикардия наблюдается при лихорадке, тиреотоксикозе, миокардите, сердечной  недостаточности, анемии,   повышении давления в малом круге кровообращения   (связанном с заболеванием легких или сердца, с ожирением), феохромоцитоме, недостаточности коры надпочечников. Многие лекарственные средства (адреналин,   эуфиллин, алупент, атропин, тиреоидин, глюкокортикоиды) провоцируют синусовую тахикардию. У некоторых   людей появлению тахикардии способствует прием кофе,   курение.

           Лечение. Направлено. на лечение основного заболевания и исключение провоцирующих или усиливающих   тахикардию факторов. При синусовой тахикардии, связанной с  нейроциркуляторной  дистонией, могут  быть   эффективны седативные средства, верапамил или адреноблокаторы в Малых дозах. Сердечные гликозиды уменьшают только тахикардию при сердечной недостаточности,   их не следует применять при синусовой тахикардии   другой природы.

           Экстрасистолия

           Экстрасистолы - преждевременные эктопические сокра  щения сердца. Патологический импульс, приводящий   к экстрасистоле, возникает на различных уровнях.   В зависимости от этого выделяют предсердные, пред  сердно-желудочковые («узловые», из области предсерд  но-желудочкового соединения) и желудочковые экстра  систолы. Предсердные и предсердно-желудочковые экс  трасистолы иногда объединяют под названием «над  желудочковые экстрасистолы» из-за их сходного клини  ческого значения.

           Диагноз. Многие бальные не ощущают экстрасистолы,   другие ощущают их как усиленный толчок в области   сердца или его замирание. При определении пульса   экстрасистоле соответствуют преждевременная ослаблен  ная пульсовая волна или выпадение очередной пульсовой   волны, аускультативно - преждевременные сердечные   тоны. I тон экстрасистолы может быть усилен, II тон   обычно ослаблен.

           На ЭКГ при предсердной экстрасистолии в экстрасистолическом цикле зубец Р несколько деформирован, желудочковый комплекс в типичных случаях нор  мален; постэкстрасистолический интервал равен или не  сколько превышает интервал между синусовыми циклами. При ранних предсердных экстрасистолах могут   отмечаться нарушения предсердно-желудочковой (удли  нение интервала РQ) и внутрижелудочковой (чаще по   типу неполной или полной блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка) проводимости. Нарушение   предсердно-желудочковой проводимости в экстрасистоле   может быть полным, тогда она представлена только   преждевременным зубцом Р (блокированная предсерд  ная экстрасистола). Зубец Р экстрасистолы может совпадать с зубцом Т предэкстрасистолического цикла,   такой зубец Т кажется увеличенным и слегка деформированным по сравнению с зубцами Т в синусовых циклах.

           Предсердно-желудочковые экстрасистолы отличаются более выраженной деформацией или инверсией зубца Р.   Интервал РQ может быть укорочен, нередко зубец Р   наслаивается на комплекс, QRST и дифференцируется   с трудом или вовсе не дифференцируется.

           Желудочковые экстрасистолы  пред  ставлены деформированным комплексом QRST, которому   не предшествует зубец Р (за исключением очень поздних желудочковых экстрасистол, при которых зубец Р ре  гистрируется своевременно, а экстрасистолический комплекс QRST возникает преждевременно, после укорочен  ного интервала РQ. Постэкстрасисталическая пауза   в типичных случаях увеличена. При левожелудочковых   экстрасистолах главный зубец комплекса QRS в отведении V₁ направлен вверх, при правожелудочковых -   вниз.

           Различная величина постэкстрасистолического интервала («компенсаторной паузы») зависит главным образом от момента возбуждения синусного узла в экстрасистолическом цикле. При наджелудочковых экстрасистолах синусный узел возбуждается ретроградно, поэтому   постэкстрасистолический интервал примерно равен интервалу между двумя синусовыми сокращениями.

           Узел может быть несколько увеличен, если ретроградное проведение импульса замедлено. Обычно это отмечается при экстрасистолах из области предсердножелудочкового соединения. При желудочковых экстрасистолах ретроградное нроведение импульса на синусный узел, как правило, блокируется, собственный им  пульс в синусном узле возникает своевременно и вызы  вает своевременное возбуждение нредсердий. Однако   зубец Р обычно не виден на ЭКГ, так как совпадает с   комплексом QRS T экстрасистолы. Деятельность синусного узла фактически не нарушается, поэтому величина   предэкстрасистолического и постэкстрасистолического   интервалов равна сумме двух интервалов между сину  совыми сокращениями.

           При очень ранних желудочковых экстрасистолах   или экстрасистолах на фоне брадикардии очередной   синусовый импульс может возникнуть уже после рефрактерности, связанной с экстрасистолой, и вызвать своевременное нормальное сокращение. Таким образом, экстрасистола оказывается «зажатой» между . двумя  своевременными синусовыми сокращениями (вставочная   экстрасистола). Необычное увеличение постэкстрасистолического  интервала  иногда  связано ,со  снижением   автоматизма синусного узла.

           Экстрасистолы могут возникать подряд по две и более - парные и групповые экстрасистолы. Ритм, при   котором за каждым нормальным сокращением следует   экстрасистола, называется бигеминией. Особенно неблагоприятны гемодинамически неэффективные ранние желудочковые экстрасистолы, возникающие одновременно с зубцом Т предыдущего цикла («R на T») или не   позднее чем через 0,05 с после его окончания. Если   эктопические импульсы формируются на разных уровнях   или изменяются условия проведения импульса, то возникают политопные экстрасистолы, которые различаются   между собой по форме экстрасистолического комплекса   на ЭКГ (сравнивают экстрасистолы в пределах одного   отведения) и величине предэкстрасистолического интервала. Иногда возможно длительное ритмичное функционирование эктопического фокуса наряду с синусовым   водителем ритма - парасистолия. Парасистолические   импульсы следуют в правильном (обычно более редком)   ритме, независимом от синусового ритма, но часть их   совпадает с рефрактерным периодом окружающей ткани   и не реализуется.