Артериальная гипертензия

Примечание: * — пролонгированные дигидропиридиновые АК; ** — диабетическая и гипертоническая нефропатия; *** — возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ.

На выбор препарата  оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

• наличие ФР у больного;
• ПОМ;
• АКС, поражения почек, СД
• сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов;
• индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
• вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;
• социально-экономический факторы, включая стоимость лечения.

Основываясь на результатах  многоцентровых, рандомизированных  исследований, можно полагать, что  ни один из первых пяти классов антигипертен зивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Вместе с тем, результаты недавно завершенных крупномасштабных исследований расширили границы применения отдельных классов антигипертензив ных средств. АК благоприятно влияют на толщину интима-медиа сонных артерий. Пульс-урежающие АК недигидропиридинового ряда, дилтиазем и верапамил-SR, целесообразно использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Доказано, что БРА замедляют прогрессирование ХПН при АГ в сочетании с СД, а также обеспечивают обратное развитие ГЛЖ. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) оказался эффективным у больных с ХСН и пациентов, перенесших ИМ.

Применение препаратов центрального действия старого поколения, таких как раувольфия, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, т.к. они обладают большим количеством побочных эффектов. Однако, исходя из соображений их стоимости, они могут использоваться у малообеспеченной категории больных; при этом, их дозы должны быть уменьшены. Более предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Деление классов препаратов на "основные" и "неосновные" неактуально в свете необходимости  в большинстве случаев применения комбинирован ной терапии для достижения целевого АД.

2. Эффективные комбинации  препаратов

Помимо монотерапии  используются комбинации из двух или  трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: иАПФ + диуретики; диуретики + БАБ; диуретики + БРА; АК дигидропиридинового ряда + БАБ; АК + иАПФ; АК + диуретики; α-адреноблокатор + БАБ; препарат центрального действия + диуретики. Довольно эффективными являются также комбинации АИР с диуретиками, иАПФ, АК дигидропиридинового ряда и БРА.

Динамическое  наблюдение

Достижение и поддержание  целевых уровней АД требуют длительного  врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом  рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающие приверженность больного лечению.

• При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.
• При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким рисками и 6 месяцев для пациентов со средним и низким рисками.
• При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц.
• При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.
• При "резистентной" АГ (АД > 140/90 мм рт.ст. во время лечения тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избыточное потребление поваренной соли, прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии: нестероидные противовоспалительные препараты иАПФ, диуретики и др., неправильное измерение АД, например, при использовании стандартной манжеты при окружности плеча > 32 см. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.
• При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД.