Артериальное давление и его контроль в остром периоде инсульта

Исраилова В.К., Левыкина Н.И.

«Артериальное давление и его контроль в остром периоде инсульта»

Каз НМУ им. С.Д.Асфендиярова г. Алматы

кафедра анестезиологии и реаниматологии, , 7 ГКБ отделение интенсивной терапии.

Ключевые  слова: острый период инсульта, артериальная гипертензия.

 Резюме: Коррекция АД в острый период инсульта, по-прежнему остается достаточно дискутабельной, и значимой проблемой.  Актуальным является поиск оптимального диапазона артериального давления в остром периоде инсульта. Несмотря на большое количество антигипертензивных препаратов, перечень медикаментозных средств, используемых для лечения гипертонических кризов и резких подъемов артериального давления для парентерального применения, остается весьма ограниченным. К тому же некоторые из этих препаратов имеют достаточно серьезные побочные эффекты. Эффективность и безопасность нового поколения альфа-адреноблокаторов признана в Европе и Северной Америке для контроля артериального давления при остром инсульте.

Актуальность:  Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться одной из причин высоких показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний одно из ведущих мест занимает артериальная гипертензия (АГ). На сегодняшний день четко доказано, что АГ – ведущий фактор риска инсульта, который носит модифицированный характер. И поэтому антигипертензивная терапия является неотъемлемой частью профилактики инсульта. Однако коррекция АД в острый период инсульта, по-прежнему остается достаточно дискутабельной, и значимой проблемой.  Выбор плана  гипотензивной  терапии зависит от множества обстоятельств, среди которых главными являются характер сопутствующих заболеваний и необходимость надежного предотвращения кризового течения  артериальной гипертонии. У больных с  инсультом гипотензивные  препараты должны эффективно снижать артериальное давление, не допуская существенных колебаний в течение суток.

Основную   дискуссию  при  определении  тактики  лечения  больных  с артериальной гипертонией на фоне острого нарушения  мозгового кровообращения вызывают следующие положения: степень активности гипотензивной  терапии, сроки ее начала и темпы снижения повышенного артериального давления в остром периоде инсульта;  а также наличие церебропротективных эффектов у разных классов гипотензивных препаратов. Несмотря на большое количество антигипертензивных препаратов, перечень медикаментозных средств, используемых для лечения гипертонических кризов и резких подъемов артериального давления для парентерального применения, остается весьма ограниченным. К тому же некоторые  из этих препаратов имеют достаточно серьезные побочные эффекты. Безусловно, тактика ведения больных с гипертоническими кризами основывается на особенностях клинической картины, а также зависит от наличия осложнений. Именно эти обстоятельства диктуют выбор препарата, способ его введения, предполагаемую скорость и величину снижения АД при острых инсультах.

Цель  исследования: применение альфа-адреноблокатора на примере эбрантила в остром периоде инсульта, и его влияние на динамику артериального давления, как одного из гипотензивных препаратов.

Материалы и методы: Мы изучили влияние препарата урапидил на динамику артериального давления у пациентов в остром периоде инсульта, поступивших в отделение реанимации ГКБ №7 г. Алматы с января по март 2011 г. В исследование было включено 49 пациентов в возрасте от 24 до 58 лет. Средний возраст пациентов 47+ 6,7 лет, 29 женщин и 20 мужчин. У всех пациентов проводился мониторинг артериального давления неинвазивным способом, сатурации, частоты сердечных сокращений, пульса. Мониторирование осуществлялось при помощи прикроватных мониторов пациента. У 23 пациентов был выявлен геморрагический инсульт, у 26 – ишемический инсульт. С момента верификации диагноза при необходимости препарат вводился  внутривенно струйно медленно в дозе 5-10 мл (25-50 мг), эта же доза  вводилась повторно через 5-15 минут при отсутствии должного гипотензивного эффекта. Эбрантил  в некоторых случаях вводили внутривенно капельно, длительно, в течение суток, поддерживая нужное АД. Капельное введение возможно как с помощью обычной системы для вливаний, так и с использованием перфузора. В первом случае доза – 100-250 мг Эбрантила (20-50 мл) в разведении на 500 мл изотонического раствора скорость введения 30 капель в минуту. При использовании перфузора Эбрантил вводили со скоростью – 2 мг/мин. Инъекционная форма Эбрантила применялась не более 7 дней, этого срока обычно вполне достаточно для стабилизации состояния пациента, нужного для перевода на пероральные формы гипотензивных препаратов. Эбрантила имеет как инъекционную, так и капсулированную форму, что позволяло обеспечить преемственность гипотензивной терапии.

Результаты: Хорошо известно, что пациентам с инсультом противопоказано быстрое снижение АД и в наших исследованиях удалось отметить, что в течение первого часа введение Эбрантила не приводило к обвалу АД, а лишь плавно и довольно медленно снижало показатели давления крови.

 Столь  же довольно плавное снижение АД было отмечено и в течение суток. Отметим, что нашим пациентам Эбрантил вводился с помощью инфузомата, скорее всего, именно выбор такого способа введения позволил добиться столь безопасных результатов, показанных на графике.

Большинство пациентов, находились в нашем отделении в течение 5 суток. За это время применение Эбрантила позволило контролируемо, без чрезмерной гипотензии, плавно снизить систолическое АД на 23% и диастолическое – на 19%.

Таблица 3. Динамика артериального давления при лечении Эбрантилом в течение 5 суток

Представляется  важным, что у пациентов с геморрагическими инсультами, исходно имевшими более  высокие цифры АД и нуждающимися в более быстром снижении АД, применение Эбрантила позволило достичь  более чем 25%-ного снижения АД в течение 5 суток.

   В то же время у больных с ишемическими формами инсультов мы получили более плавную динамику АД, позволившую снизить давление без резких обвалов, опасных для этих пациентов. Очень важно отметить, что отсутствие прироста ЧСС наблюдалось у 87% пациентов.  Прирост частоты сердечных сокращений отмечался только у 13,6% пациентов, абсолютное число которых составило 7 человек, находящихся в состоянии компенсации волемического статуса.

Обсуждение: АД в остром периоде инсульта повышается сразу же вслед за появлением первых признаков ОНМК и отмечается у абсолютного большинства больных, как с ишемической, так и с геморрагической формой инсульта. Причем, нормальное или низкое АД – большая редкость при инсульте. В настоящее время рекомендации по коррекции АД в остром периоде инсульта являются результатом консенсуса ведущих специалистов по лечению инсульта. Согласно рекомендациям European Stroke Initiative (ESO, Guidelines for Management of  Ischemic Stroke, 2008) в клинической практике следует придерживаться следующих подходов:

1. Рутинное снижение артериального давления не рекомендуется, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений (Экстренное снижение АД, только если САД >220 мм рт. ст., ДАД >120 мм рт. ст.,  >180/105 для геморрагического инсульта), подтвержденных повторными измерениями. (Мониторинг АД каждые 10-30 мин в зависимости от тяжести состояния).
2. В первые сутки АД следует снижать не более, чем на 15% от исходного;
3. Неотложная антигипертензивная терапия при более умеренной гипертензии рекомендуется в случае инсульта и сердечной недостаточности, аортальной диссекции, острого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, тромболизиса или внутривенного введения гепарина, но её следует применять с осторожностью.
4. Рекомендуемое целевое артериальное давление у пациентов:
• с гипертензией в анамнезе: 180/100-105 мм Hg;
• без гипертензии в анамнезе: 160-180/90-100 мм Hg;
• при тромболизе избегать систолического АД выше 180 мм Hg.
5. Соблюдать крайнюю осторожность при снижении АД  у лиц старше 80 лет;

В настоящее  время проводится целый ряд рандомизированных  клинических исследований, направленных на изучение влияния уровня АД, а  также его коррекции, в остром периоде инсульта на исход заболевания, а также поиск оптимальных  лекарственных препаратов для проведения такой коррекции. Таким образом, проблему коррекции АД в остром периоде  инсульта нельзя считать до конца  решенной. Соответствующие рекомендации для клинической практики базируются на результатах консенсуса специалистов. Требуются данные дополнительных крупных  контролируемых рандомизированных  исследований для выработки доказанных дифференцированных подходов к коррекции  АД у пациентов с различными вариантами течения заболевания. Применение Эбрантила признано в Европе и Северной Америке, т.е. в большинстве, так называемых развитых стран мира как эффективное и безопасное. Так, урапидил рекомендован к применению в руководствах Европейской организации по борьбе с инсультом, Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по борьбе с гипертензией и Канадским обществом по борьбе с инсультом. Мы в своих наблюдениях  так же наблюдали контролируемое и мягкое снижение АД у больных с геморрагическим и ишемическим инсультом, как одного из гипотензивных препаратов, применяемого в остром периоде инсульта.

Выводы:

-В острой  фазе инсульта у 80% пациентов  закономерно повышается АД;

-Гипотензивная  терапия в острую фазу инсульта  показана пациентам с АД >220/120 мм рт.ст.;

-Не  рекомендуется снижать АД более  чем на 15% в первые сутки;

-Препаратом выбора для коррекции АД в острый период инсульта являются альфа-адреноблокаторы нового поколения, которые эффективно и безопасно, контролированно и мягко  снижают АД при ГК.

Список  литературы

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. - Приложение 2. – С. 5-32.
2. Гапонова Н.И., Абрахманов В.Р., Плавунов Н.Ф. и др. // Применение антигипертензивного препарата комбинированного действия урапидила в клинической практике. – М.: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава. – 2009. – 78 с.
3. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke // Lancet.- 1997.- Vol. 349.- P. 1569-1581.
4. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: Randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic stroke // Lancet.- 1997.- Vol. 349.- P. 1641-1649.
5. Hoedt-Rasmussen K., Skinhoj E., Paulson O., et al. Regional cerebral blood flow in acute apoplexy: The luxury perfusion syndrome of brain tissue // Arch. Neurol.- 1967.- Vol. 17.- P. 271-281.
6. Dawson S.L., Blake M.J., Panerai R.B., Potter J.F. Dynamic but not static cerebral autoregulation is impaired in acute ischaemic stroke // Cerebrovasc. Dis.- 2000.- Vol. 10.- P. 126-132.