Болеутоляющие средства

      Блокаторы кальциевых каналов L-типа верапамил, нимодипин проявляют анальгетические свойства на ряде моделей экспериментальной боли у животных. В условиях клиники эти вещества рказались эффективными при лечении нейропатических болей.

      Значительный  интерес представляет блокатор кальциевых каналов N-типа, обозначенный шифром SNX-111. Это пептид, являющийся продуктом жизнедеятельности морского моллюска Conus Magnus. Каналы N-типа обнаружены в значительном количестве в нейронах поверхностных слоев (пластины I и II) заднего рога спинного мозга, где заканчиваются аффе-рентные волокна, передающие ноцицептивные сигналы. Соединение SNX-111 проявило значительно большую эффективность, чем блокаторы каналов L-типа, на ноцицептивных моделях. В отличие от опиоидных анальгетиков при длительном применении SNX-111 не отмечено развитие толерантности.

      Трамадол. Согласно данным экспериментов в механизме болеутоляющего действия трамадола выделяют два компонента: вещество взаимодействует с опиоидными рецепторами, а также влияет на активность моноаминергических систем, регулирующих болевую чувствительность (неопиоидный компонент). В частности, на уровне спинного мозга трамадол усиливает тормозные серотонинергические и адренергические механизмы. Трамадол оказывает болеутоляющее действие, по выраженности сопоставимое с эффектом опиоидных анальгетиков. В отличие от последних мало угнетает дыхание, существенно не влияет на желудочно-кишечный тракт, обладает значительно меньшим наркогенным потенциалом.

      При введении в вену болеутоляющий эффект возникает через 5-10 мин, при приеме внутрь – через 30-40 мин, действует 3-5 ч. Применяют при выраженных болях: в послеоперационном периоде, при травмах, у онкологических больных (на 2-ой ступени схемы обезболивания, рекомендованной экспертами ВОЗ).

      Ненаркотические анальгетики (ингибиторы циклооксигеназы). В течение многих лет перечень болеутоляющих средств был ограничен двумя группами: выделяли наркотические (по современной терминологии “опиоидные”) и ненаркотические анальгетики. К последним относили салицилаты (кислота ацетилсалициловая), производные пиразолона (амидопирин, анальгин и др.) и пара-аминофенола (фенацетин, парацетамол). Ненаркотические анальгетики по выраженности болеутоляющего действия уступают опиоидным; они менее эффективны при интенсивных болях (например, при болях, связанных с инфарктом миокарда и др.). Их анальгетическое действие проявляется главным образом при умеренных болях, связанных с воспалительными процессами. Ненаркотические анальгетики не вызывают эйфорию, лекарственную зависимость, не угнетают дыхание. Ненаркотические анальгетики оказывают болеутоляющее и жаропонижающее действие. Производные салициловой кислоты и пиразолона, кроме того, обладают противовоспалительными свойствами.

      Указанные эффекты ненаркотических анальгетиков связывают с тем, что они угнетают активность фермента циклооксигеназы, под влиянием которой в тканях организма из ненасыщенных жирных кислот образуются простагландины, участвующие в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки. Так, действуя на болевые нервные окончания, простагландины повышают их чувствительность к брадикинину – пептиду, образующемуся в тканях при воспалении одновременно с простагландинами и являющемуся стимулятором болевых окончаний. Угнетая синтез простагландинов, ненаркотические анальгетики понижают чувствительность нервных окончаний к брадикинину. Болеутоляющий эффект ненаркотических анальгетиков отчасти связан с их противовоспалительным действием, поскольку уменьшая отек тканей в очаге воспаления, они ослабляют тем самым механическое сдавление ноцицепторов в нем.

      В последнее время широкое распространение  получил ряд препаратов, обладающих выраженной противовоспалительной активностью, сочетающейся с анальгетическими и жаропонижающими свойствами. Группу этих препаратов обозначили как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Салицилаты и производные пиразолона, уже обозначенные как ненаркотические анальгетики, могут рассматриваться как представители НПВС.

      Современные НПВС в первую очередь применяют  для лечения ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и разных воспалительных заболеваний. Однако они могут с  успехом использоваться с целью обезболивания, подобно ненаркотическим анальгетикам, при головной и зубной боли, невралгиях, артралгиях, миалгиях, болезненных менструациях, в послеоперационном периоде и пр.

      В связи с возможностью возникновения  серьезных побочных эффектов во многих странах резко ограничено применение производных пиразолона, а также фенацетина. Из группы ненаркотических анальгетиков в нашей стране широко применяют ацетилсалициловую кислоту (АСК) и парацетамол.

      Парацетамол мало влияет на циклооксигеназу в  периферических тканях и поэтому  практически не обладает противовоспалительной активностью. Его болеутоляющие свойства обусловлены угнетением синтеза простагландинов в ЦНС, где эти соединения участвуют в процессах передачи ноцицептивных импульсов. АСК, напротив, необратимо ингибирует циклооксигеназу в периферических тканях. Однако появились сведения о том, что в болеутоляющем эффекте АСК и других НПВС определенную роль играет их влияние на центральные звенья передачи ноцицептивных импульсов. Так, в условиях эксперимента анальгезия возникает при введении препаратов в желудочки мозга, интратекально, в виде микроинъекций непосредственно в различные мозговые структуры. При системном введении исследовавшихся веществ происходило угнетение нейрональной активности, вызванной ноцицептивной стимуляцией периферических тканей.

      В последние годы установлено существование  нескольких изоформ циклооксигеназы (ЦОГ). В частности, ЦОГ-1 обеспечивает синтез простагландинов, регулирующих нормальные физиологические функции  клеток. Активность ЦОГ-2 усиливается  под влиянием провоспалительных стимулов, этот фермент стимулирует синтез простагландинов, участвующих в развитии воспалительных реакций. Ингибирование ЦОГ-1 является причиной возникновения основных побочных эффектов НПВС – язвенного поражения желудка и кишечника, кровотечений, нарушения функции почек. В связи с этим ведется поиск избирательных ингибиторов ЦОГ-2, которые в соответствии с теоретическими предпосылками вызывали бы меньше побочных эффектов. Одним из таких препаратов является мелоксикам, который по результатам клинических испытаний обладает достаточной противовоспалительной и болеутоляющей активностью и оказывает относительно слабое ульцерогенное действие.

      Кеторолак является ингибитором циклооксигеназы  в периферических тканях, однако при  введении в анальгетических дозах  вызывает довольно умеренный противовоспалительный эффект. В условиях эксперимента и клинике болеутоляющий эффект кеторолака превышает эффект АСК, индометацина или напроксена и сопоставим с действием опиоидных анальгетиков. Подобно другим НПВС кеторолак обладает жаропонижающим и некоторым антиагрегантным свойствами. К настоящему времени накоплен значительный опыт применения кеторолака в качестве весьма эффективного средства для обезболивания в послеоперационном периоде. Имеются наблюдения об эффективности препарата в онкологической практике, во время родов, при травмах, почечной колике.

      Кеторолак рекомендуется для однократного применения или кратковременных  курсов (до 5-и суток) в средней  дозе 30 мг в мышцу через 4-6 ч (максимальная суточная доза 120 мг).