Курский государственный  медицинский университет

 

Кафедра   внутренних болезней №2 

                                                           Заведующий кафедрой: профессор

                                                          Михин Вадим Петрович                                            

                                                           Преподаватель: к.м.н.

                                                          Канин Михаил Федорович    

История болезни

 

  Шишкина Владимира  Федоровича. 

Клинический диагноз:

Основной: болезнь оперированного желудка (резекция желудка по Бильрот-II в 2000  году по поводу язвенной болезни антрального отделажелудка, осложненной стенозом привратника), хронический гастрит культи желудка II степени активности, стадия неполной ремиссии; дуоденогастральный  рефлюкс.

Сопутствующий: хронический панкреатит, стадия ремиссии   
 
 

                                      Куратор: студент 4 курса л/ф  8гр.    Корокин М.В.   
 
 
 
 

Курск-2002 

Паспортная  часть 

Шишкин  Владимир Федорович

51 год

Г. Курск, ул.Асеева 46/1.

МУП «КЭТ», стрелочник

Дата  поступления: 28 марта 2003 г.

Жалобы

На  ноющие, мало интенсивные  боли в  эпигастральной области, больше справа, возникающие на голодный желудок, без  иррадиации. Боли купируются приемом пищи.

При дополнительном расспросе дополнительных жалоб  не выявлено

Anamnesis morbi

 

Считает себя больным с 1980 года, когда впервые  появилась интенсивная  колющая  боль в эпигастральной области, больше справа, изжога, отрыжка кислым, тошнота.  Боль возникала ночью или через 1-1,5 часа после еды, купировалась приемом пищи. До 1986 года обострения происходили с частотой 1-2 раза в год. Больной отмечает сезонность обострений (осенне-весенний период). С 1986 года отмечает учащение обострений. В этот период  к врачу не обращался. Боль купировал приемом пищи и приемом анальгина или альмагеля. В 1997 году прооперирован по поводу прободной язвы желудка ( язвенный дефект был ушит, брюшная полость дренирована). В 2000 году перенес резекцию желудка по Бильрот II по поводу стеноза привратника. Инвалид II группы по общему заболеванию. На данный момент госпитализирован для переосвидетельствования на МСЭК.    

Anamnesis vitae

 

Родился в   поселке Коспаш, Пермской области  в 1952 г. Рос и развивался в соответствии с возрастом в нормальных условиях. В школу пошел с 7лет, успеваемость средняя. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Во 2 классе переехал в Казахстан. Закончил среднее специальное училище по профессии  машинист тепловоза. В 1996 году переехал в Курск  

Трудовая  деятельность началась с 18 лет. На данный момент работает на МУП «КЭТ». Материальная обеспеченность в настоящее время  удовлетворительная  Одевается по погоде в соответствии с сезоном. Питание не регулярное, в достаточном  количестве. Гигиену тела соблюдает. Разведен.  Имеет 2 детей. Туберкулёз, венерические, психические, онкозаболевания, болезнь Боткина у себя и у близких родственников отрицает. Из перенесённых заболеваний отмечает пневмонию, простудные заболевания. язвенную болезнь, хронический панкреатит (последний рецидив в ноябре 2002 года). Ранений и контузий не было. Алкоголь  употреблял с 1970 по 1996 год. Курит. Со слов больного, наркотики не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не было. 
 

Общий осмотр 

Общее состояние удовлетворительное. Внешний  вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела активное.

Выражение лица обычное. Телосложение астеническое, упитанность пониженнная. Рост 168, вес 52кг. Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек обычная. Сыпей, изъязвлений, кровоизлияний, шелушений, пигментации, депигментации нет. Отмечаются послеоперационные рубцы на передней и боковой поверхностях живота. Влажность кожи понижена.  Тургор кожи снижен. Кожа не дряблая, не морщинистая. Ногти обычной конфигурации и окраски,  неломкие. Симптом «часовых стекол» отрицательный Волосы умеренной жирности, неломкие, не выпадают. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Отёков нет.  Подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы визуально не увеличены, не пальпируются. Мускулатура развита умеренно, симметрично. Дрожания и судорог нет. Тонус сохранён и одинаков на правой   и левой руке сторон. Болезненности мышц при пальпации нет. Мышечная сила удовлетворительная, симметричная с обеих сторон. Видимых искривления, деформации, укорочения, болезненности. Периоститов нет. Форма и величина суставов нормальные, кожа над ними не изменена, температура на ощупь нормальная. Болезненности плечевых суставов  при пальпации, флуктуации, хруста нет. Движения  безболезненны, в полном объёме. Искривлений позвоночника, синдром плоской спины отрицательный. Остистые отростков и паравертебральные зоны безболезненны. Подвижность позвоночника в норме. Походка обычная. Величина и форма черепа нормальные. Дрожания и деформации головы нет. Разрез глаз симметричный. Блеск здоровый. Склеры белые, роговая оболочка прозрачная. Пучеглазия и западения нет. Форма носа нормальная. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпеса на крыльях носа нет. Окраска губ нормальная. Герпеса, рубцов, трещин на губах нет. Щитовидная железа визуально не увеличена;  не пальпируется. Температура тела 36,8°С. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Обследование  по системам органов 

Дыхательная система. Грудная клетка астеническая. Деформаций и ассиметрий грудной клетки нет. Состояние межреберий нормальное. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания  – брюшной. ЧДД=18. Дыхание правильного  ритма, достаточной  глубины. Одышки, удушья нет.

Болезненности при поверхностной пальпации  грудной клетки, рёбер, грудины нет. Голосовое дрожание не изменено. Грудная клетка эластична.

При сравнительной  перкуссии перкуторный звук ясный  лёгочный на симметричных участках грудной  клетки. Высота стояния лёгких над  ключицами спереди – 3 см., сзади  – на уровне  остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см.

 Над  лёгкими выслушивается везикулярное  дыхание. Хрипов, крепитации, шума  трения плевры нет. Бронхофония  не изменена.

Система кровообращения. Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчки визуально не наблюдаются. Пляски каротид, симптома Мюссе, капиллярного пульса Квинке, симптома “червячка”, набухания ярёмных вен, ундуляции вен шеи, симптома Плеша, расширения подкожных вен грудной клетки, ”головы медузы”, варикозного расширения вен нижних конечностей изменения их стенок нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье  по среднеключичной линии слева, разлитой, нормальной высоты, повышенной резистентности. Систолического втягивания сердечной области, пресистолического дрожания грудной клетки, симптома Оливер-Кардарелли, систолического дрожания нет.. Пульс на лучевых артериях синхронный, частота пульса на лучевой артерии – 78, ритм правильный. Пульс хорошего наполнения и нормального напряжения. Дефицита пульса нет.

Границы относительной тупости: правая – IV межреберье  на 1,5 см от правого края грудины, левая – V межреберье на 1,5 см кнутри т среднеключичной линии, верхняя – III ребро по левой окологрудинной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая – V межреберье по левому краю грудины, левая – V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – IV ребро по левой окологрудинной линии. Тоны сердца ясные. ЧСС=78, ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление – 120/70 мм. рт. ст. 
 

Органы  пищеварения. Запах изо рта нормальный.

Цвет  дёсен нормальный. Кровоточивости, изъязвлений, нагноений, серой каймы  на дёснах нет. Язык обычных величины и цвета, незначительно обложен  белым налетом. Окраска слизистой  глотки нормальная. Миндалины нормальной величины и окраски, без налётов. Гнойных пробок в лакунах нет.

Величина  и конфигурация живота нормальные. Симметричных и несимметричных выпячиваний  нет. Живот в акте дыхания  участвует. Венозной сети, видимой перистальтики  жел 

удка, кишечника, полос пигментации, расхождения прямых мышц живота нет. Отмечаются послеоперационные рубцы на передней и боковой поверхностях живота Состояние пупка нормальное.

При поверхностной  пальпации живот мягкий, незначительно  болезненный в эпигастральной области, больше справа. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Состояние белой линии живота нормальное. Симптомы Менделя, Блюмберга-Щёткина отрицательные.  Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной  области в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2 см. Подвижность её – 4см. Урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см, умеренно упругого и слабо подвижного. Подвижность – 3см. Подвздошная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, безболезненного, урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде плотноватых безболезненных не урчащих цилиндров. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см. При пальпации поперечно- ободочная кишка безболезненна

При перкуссии  верхняя граница абсолютной тупости  печени по окологрудинной линии –  VI межреберье, срединно-ключичной линии – VI межреберье, передней подмышечной линии – VII межреберье. При пальпации нижний край печени ровный, нормальной плотности, гладкий, безболезненный при пальпации . Симптом “льдинки” отрицательный. Размеры печени по Курлову – 10-9-8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ражба, Ортнера, Калька, Кера отрицательные.

При перкуссии  верхняя граница селезёнки по средней аксиллярной линии –  IX межреберье, нижняя – XI межреберье. Длинник селезенки- 7см., поперечник- 4см. Нижний край селезёнки не пальпируется.

Органы  мочеотделения. Покраснения кожи, припухлости, отёчности нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. 
 
 
 
 

Выявленные  синдромы:

1. Болевой синдром.
2. Желудочной диспепсии.

 

Предварительный диагноз 

Болезнь оперированного желудка (резекция желудка  по Бильрот II в 2000 году по поводу стеноза привратника). Пострезекционный рефлюкс- гастрит.  

План  обследования 

<