Диагноз: полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с деформацией носа

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ,

ЦЕНТР СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ.

Кафедра Госпитальной Хирургической Стоматологии и ЧЛХ.

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Дробышев А.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

Власенко Кристина.

Диагноз: полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с деформацией носа.

Выполнила: студентка стоматологического факультета, дневной формы обучения, отделения второго высшего образования, V курса, группы 59, Прокопович Ляля С.

Преподаватели: асс. Ермолин Д.В.

Москва,  2012.

I.              ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

Фамилия, имя, отчество больной: Власенко Кристина.

Дата рождения: 20 сентября 2010 г.

Место жительства: РФ, г. Тула, ул. Кауля, д.5, кв.103

Больной направлен: поликлиникой ЦС и ЧЛХ (амбулаторная история болезни 2972-11).

Диагноз направившего учреждения: капиллярно-кавернозная гемангиома нижней губы с экзофитным ростом.

Дата поступления в клинику: 5. 12. 2011 г.

II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

На багровое образование в области нижней губы.

III.   ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Болеет с рождения. Сначала мама приметила на губе тёмное пятнышко, которое стало выбухать. В 1 месяц педиатр диагностировал капиллярно-кавернозную гемангиому с экзофитным ростом. Находится под наблюдением в клинике с 14 февраля 2011 года. За время наблюдения в клинике проведено 3 сеанса склерозирующей терапии 70% р-ром этанола. Последний сеанс 26 октября 2011 года. В настоящее время поступил для продолжения лечения операцией коррекции нижней губы с иссечением сосудистой и рубцово-измененной ткани.

IV.   ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Кр. биография: Ребенок родился от третьей беременности, вторые роды. Беременность протекала без патологии. Роды на 40 неделе, по шкале Апгар 7 баллов, закричал сразу. Вес при рождении составлял 3200 г, рост - 53 см. Грудное вскармливание. Развитие по возрасту: сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 8 месяцев, самостоятельно ходить в 11 месяцев. В 6 месяцев появились первые нижние резцы. 

Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесённые заболевания: ОРВи.

Сопутствующие заболевания: Малые аномалии развития сердца (доп. Хорда в сердце).

Прививки сделаны по схеме, ребенок привит по общему плану.

Семейный анамнез: семья материально обеспечена. Туберкулез, венерические заболевания мама отрицает. Наследственность не отягощена. Мама болеет ВПЧ- 52. Более в семье ни у кого сосудистых опухолей не наблюдается.

Непереносимости лекарственных средств и аллергических реакций, со слов матери, не отмечалось.

Бытовые условия: ребенок проживает с родителями в отдельной квартире. Всем необходимым обеспечен, прогулки на свежем воздухе составляют 4-6 часов в день. Основной воспитатель в  семье - мать. В семье есть старшая сестра (старше на 2 года).

Контакт с инфекционными больными мать отрицает.

V.                 НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.

ОБЩИЙ ОСМОТР:

       Общее состояние больного: удовлетворительное.

       Состояние сознания: ясное.

       Положение больного: активное.

       Выражение лица: спокойное, патологических масок нет.

       Телосложение: правильное.

       Конституция: нормостеническая.

       Осанка: прямая.

       Температура тела 36.4.

       Физическое развитие: вес – 11 кг, рост – 78 см.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО:

Общий осмотр: Общее состояние: удовлетворительное. Телосложение: гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: бледно-розовый; наличие пигментаций, высыпаний, телеангиоэктазий, рубцов, трофических изменений - отсутствует. Подкожная жировая клетчатка: развита средне, диффузно распределена; отеки – отсутствуют. На нижней губе имеется сосудистая и рубцово-измененная ткань.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые – не увеличены, безболезненны, неподвижны. Миндалины зева – без патологии. Состояние кожи над узлами - нормальное.

Нервная система. Сознание ясное. Неврологические расстройства, парезы, параличи, менингеальная и очаговая симптоматика - отсутствуют. Приветлив, улыбается, курлыкает. Сон не нарушен.

Опорно-двигательный аппарат.

МЫШЦЫ: степень развития - нормальная, атрофия мышц - отсутствует, тонус - пониженный; болезненность при пальпации и движении отсутствует; дрожание или тремор отдельных мышц - отсутствует; парезы, параличи конечностей - отсутствуют.

КОСТИ: кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменения концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанных пальцев, болезненности при пальпации.

СУСТАВЫ: конфигурация - нормальная; гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава - отсутствуют; объем активных, пассивных движений – свободный; болезненность при ощупывании и при движениях - отсутствует; хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы - отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНОВ СЕРДЦА: ритм - правильный; громкость - нормальная, синхронные тоны, число сердечных сокращений 115 в минуту.

Осмотр и пальпация аорты в области яремной вырезки, сонных, лучевых бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стоп. Степень выраженности пульсации, эластичность артерий; набухание и видимая пульсация шейных вен – без патологии; определяется венный пульс (отрицательный).
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ: осмотр и пальпация вен ног: извитость, варикозные расширения, покраснение кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по ходу вен - отсутствуют. Исследование пульса на лучевых артериях: определяются следующие свойства пульса: правильный, частый, полный пульс (одинаковое наполнение напряжения на обеих руках), частота 115 ударов в минуту, напряжение – умеренное, форма - быстрый, наполнение – среднего наполнения; величина – средний; форма (быстрый, скачущий и медленный).

Характер сосудистой стенки эластичная и равномерная. Капиллярный пульс - отрицательный.
АД: 95/55.

Дыхательная система.

ДЫХАНИЕ: тип - смешанное; глубина – обычное дыхание; число дыханий в минуту - 30, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биотовское, Куусмаля) - отсутствуют. Одышка – отсутствует. Участия в дыхании вспомогательных мышц - нет.

ХАРАКТЕР ДЫХАНИЯ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ: на симметричных участках обоих легких ясное, везикулярное.

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: сухие и влажные, хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум - отсутствуют.

БРОНХОФОНИЯ: симметрична на симметричных участках грудной клетки.

ОДЫШКА: отсутствует.

Пищеварительная система

АППЕТИТ:обычный.

НАСЫЩАЕМОСТЬ: обычная.

ЗАПАХ ИЗО РТА: нет.

ГЛОТАНИЕ И ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ: нормальное.

СЛЮНОТЕЧЕНИЕ: нет.

ОТРЫЖКА: отсутствует.

ТОШНОТА: нет.

РВОТА: нет.

БОЛИ В ЖИВОТЕ: нет.

Распирание и тяжесть в подложечной области после еды, вздутие живота, урчание в животе - отсутствуют. Отхождение газов – безболезненное, частота в норме. 

СТУЛ:

       а) регулярный, самостоятельный;

       б) запоры: отсутствуют;

       в) поносы: отсутствуют;

       г) тенезмы - отсутствуют;

       д) характер каловых масс: оформленные; консистенция: мягкая; цвет и запах кала – без патологии; примеси: кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты - отсутствуют;

       е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее) - отсутствует.

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода - отсутствуют.

Выпадение прямой кишки - отсутствует.

ПОЛОСТЬ РТА:

слизистая ротоглотки: гиперемирована;

слюнные железы: без особенностей, без изменений;

язык: обложен;

зубной ряд: санирован.

ЖИВОТ: конфигурация – уплощенный, симметричный. Метеоризм - отсутствует. Участие живота в акте дыхания – участвует равномерно. Видимая перистальтика желудка и кишечника, наличие расширенных подкожных вен, грыжевые образования - отсутствуют.

Пальпация.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско и Василенко: расположение органов ЖКТ в соответствующих зонах, подвижность, консистенция, размеры – без патологии, пальпирование безболезненно.

Мочевыделительная система. Наличие дизурических расстройств, симптом поколачивания – отсутствуют.

Эндокринная система.  Незначительное увеличение массы тела, мышечная слабость. Пальпация щитовидной железы: безболезненна, величина – нормальная.

STATUS LOCALIS:

Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы лица и видимые слизистые оболочки умеренно увлажнены, физиологического цвета. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Открывание рта свободное, безболезненное, суставные шумы в области головки нижней челюсти отсутствуют, пальпация безболезненна.

Слизистая оболочка губ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Сухости нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Язык влажный, розовый, сосочки выражены.

На слизистой нижней губы левее средней линии лица наблюдаются рубцово-измененная слизистая, площадью 1 см2, единичные сосудистые элементы по краям рубца. Симптом наполнения отрицательный. По нижнему краю красной каймы губы в области рубцово-измененной ткани – плюс-ткань. Нижний край губы не симметричен. При пальпации: образование мягкой, эластической консистенции, безболезненно, инфильтрат в основании отсутствует.

Зубная формула:

Дёсны: бледно-розового цвета, гнойных выделений, кровоточивости, пигментации не обнаружено.

Зев: окраска слизистой розовая, отека нет.

Миндалины: не увеличены, гнойных пробок, налёта нет, бледно-розового цвета.

VI.               КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Капиллярно-кавернозная гемангиома нижней губы слева. Послеоперационный рубец нижней губы.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

Диагноз «Капиллярно-кавернозная гемангиома нижней губы слева» был поставлен на основании:

       жалоб при поступлении: на наличие багрового образования в области нижней губы.

       на основании анамнеза: образование нижней губы багрового цвета с положительным симптомом наполнения, при пальпации опухоли определялась мягкая консистенция, образование легко спадалось при надавливании, при прекращении давления вновь наполнялось кровью, принимая прежний вид, форму и размеры. Проводилась склерозирующая терапия 70% этанолом. Динамика положительная.

       истории жизни: мама болеет ВПЧ – 52.

       осмотра: на нижней губе наблюдаются разрастания сосудистой ткани багрового цвета и разрастания рубцово-измененной ткани (там, где проводилась склерозирующая терапия).

VII.             ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

       Клинико-лабораторные исследования

       Режим палатный

       Диета №3

       Хирургическое лечение - операция коррекции нижней губы с иссечением сосудистой и рубцово-измененной ткани.