Фармакотерапия боли

     Слайд.

     Здравствуйте. Тема нашего доклада- фармакотерапия боли. 

     Слайд.

     С точки зрения медицины, боль — это:

• вид чувства, своеобразное неприятное ощущение;
• реакция на это ощущение, которая характеризуется определённой эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами, а также волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора.
• неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора.

     Согласно  Международной ассоциации изучения боли, необходимо проводить различие между болью и ноцицепцией.

     Ноцицепция — это нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. То есть это физиологический механизм передачи боли, и он не затрагивает описание её эмоциональной составляющей. Важное значение имеет тот факт, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли. 

     Слайд.

     Боль - это неприятные ощущения, являющиеся защитной сигнальной реакцией организма на процесс повреждения, снижающие качество жизни (боль - «сторожевой пес здоровья»). Более 90% заболеваний связаны с болью.

     По  длительности различают острую боль (до 2-3 месяцев) и хроническую (свыше 2-3 месяцев), что особенно важно, ведь при хронической боли эффективность анальгетиков снижается.

     Также боль различают по интенсивности  болевого синдрома. Для этого используют визуально-аналоговую шкалу. 

     Слайд.

     Виды  боли в зависимости от локализации:

     Соматические  боли исходят от кожи, мышц, суставов, костей и соединительных тканей.

     Источник  висцеральных болей – внутренние органы, например, их растяжение, спазмы или воспаление.

     Нейропатические боли возникают при чрезмерном раздражении или повреждении нервных клеток – фантомные боли.

     Психогенная боль. Не все виды боли возникают из-за раздражения болевых рецепторов. Боль может быть также проявлением психологических нарушений. Такая боль не воображаемая, её вызывает настоящий сигнал боли.

     Отдельно  выделяют онкологическую боль.

     Не  существует «идеального» анальгетика, универсального для всех видов боли. 

     Слайд.

     Боль  является «другом и защитником»  человека и не должна игнорироваться. Это означает, что лечение боли не должно начинаться без выяснения ее причины. Однако особенность боли заключается в том, что она может стать и самостоятельным заболеванием.

     В этом случае речь идет о «болезни боли», «спирали боли» (это означает, что боль может нарастать самостоятельно). На рисунке 1 изображен «треугольник боли» - психофизический комплекс ощущения боли.

       

     Слайд

     Наш «треугольник боли» является графическим  изображением всего процесса в целом. Рисунок 2 дает еще более наглядное представление о боли в виде «порочного круга боли» или «спирали боли».

     Формирование головной боли напряжения

       

     Слайд

     Лечение боли, каким бы эффективным оно  не было, не должно исключать выяснение этиологии боли. Методы лечения боли можно разделить на хирургические, физиотерапевтические и фармакологические.

     Хирургические методы применяются достаточно редко, преимущественно при длительной и тяжелой боли, когда другие способы не дали положительного результата.

     Физиотерапевтические  процедуры. К ним относятся различные варианты теплового местного и общего воздействия, массаж, грязелечение и др.

     В последнее время нередко применяют  различные методы электростимуляции.

     Отдельное место занимает акупунктура в ее классическом исполнении или в модификациях. Показания к применению отдельных методов и механизмы болеутоления могут быть различны.

     Фармакологические средства являются основными среди других методов лечения боли.  

     Слайд

     Анальгезирующие ЛС (анальгетики) – это обезболивающие ЛС резорбтивного действия, не выключающие сознание, и не нарушающие двигательные функции.

     Анальгезирующее действие могут оказывать различные группы лекарственных средств:

• Средства для наркоза
• Местные анестетики
• Наркотические анальгетики
• Ненаркотические анальгетики,
• Спазмолитики,
• Противоишемические средства и т.д.

 

 

      Слайд

     Но  фармакотерапия боли не всегда бывает эффективна.

     Причинами неудовлетворительной фармакологической  терапии могут быть:

• назначение обезболивающих средств только по потребности, т.е. при возникновении или усилении боли,
• использование стандартных схем лечения без учета индивидуальных особенностей,
• повторное назначение уже показавших свою неэффективность болеутоляющих средств,
• недооценка степени интенсивности болевого ощущения у пациента,
• неоправданное прекращение эффективного лечения из-за возникновения побочных явлений.

 

     Слайд

     Наркотические анальгетики – это экзогенные агонисты опиатных рецепторов, включенные в перечень постоянного комитета по контролю наркотиков

     Перечень  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации:

     4 Списка (наркотических средств и  психотропных веществ):

     Список I - запрещенные (152 наркотика + 12 психотропных)

     Список II - ограниченные с полным контролем оборота (44+10)

     Список III - -//- с исключением некоторых мер контроля (18)

     Список IV - прекурсоры с ограниченным оборотом (26) 

 

      Слайд

     Чтобы понять механизм действия наркотических  анальгетиков, рассмотрим ноцицептивную систему подробнее

     I. Ноцицептивная афферентная система:

1. Ноцицепторы (греч.noceo - повреждаю) Неинкапсулированные, 3 видов - механические, термические и хеморецепторы, которые активируются теплом, электро-током и алгогенами (брадикинин, гистамин, серотонин, ионы К⁺ и Н⁺,  ПГЕ, АХ, цитокины, аденозин, лейкотриены, субстанция Р).

           Вариант хеморецепторов - ванилоидные (капсаициновые) рецепторы VRPV 1 (открыты в 1997 году, как Са²⁺-каналы).

     2. Болевые нервные волокна – А_β и С

     А_β – миелинизированные (35-100 м/с) - от механо- и терморецепторов к мотонейронам передних рогов спинного мозга и в ЦНС (чувство острой локализованной боли).

     С – немиелинизированные (0,2-2 м/с) – от хеморецепторов к вегетативным нейронам боковых рогов (симпатический отдел ВНС) и в ЦНС (хроническая нелокализованная боль). 

     Слайд

     2 главных антиноцицептивных системы  – опиатная и каннабиоидная  (еще - глициновая и ГАМК)

     1. Опиатная система - участки связывания 5 пептидов:

     - Лей-энкефалин,

     - Мет-энкефалин,

• Динорфин А,
• Динорфин В,
• β-Эндорфин.

     Локализация опиатных рецепторов –

     пресинаптическая  мембрана ноцицепторов (70%), окончания  С-волокон, спинной и головной мозг.

     2. Каннабиоидная система – СВ₁ и СВ₂ рецепторы.

     Их  активируют производные арахидоната  – анандамид (санскр. ананда – блаженство) и 2-арахидонил-глицерол.

     Психотропный  агонист – D⁹-тетра-гидро-каннабиол. 

     Слайд

     3 типа опиатных  рецепторов (сопряжены с G-белками):

1. m (мю) – мет-энкефалиновые и β–эндорфиновые рецепторы  (подтипы -  m1, m2 и m3). Агонисты – морфин, a-метил-фентанил (в 600 раз наркогеннее морфина). Антагонист – CTOP (8 АМК)

     Эффекты активации – угнетение аденилатциклазы (¯ цАМФ) и открытие К+ каналов ®

     m₁ - Супраспинальная анальгезия (изменение эмоционального восприятия, «переключение»). ­ выделения пролактина.

     m₂ – Спинальная анальгезия. Обстипация (запор).

           ­ выделения гормона роста. Угнетение дыхания.

     m3 – Супраспинальная и спинальная анальгезия.

     Все 3 подтипа мю-рецепторов вызывают:

• угнетение центра термо-регуляции (снижение t тела ниже нормы),
• повышение тонуса гладких мышц (миоз),
• седативный эффект (сон),
• развитие эйфории (психическая зависимость),

     угнетение синтеза эндорфинов (физическая зависимость) 

     Слайд

     2. d (d1, d2, дельта) – рецепторы для динорфина А.

     Агонист  –Дельторфин, 

     Антагонист – Налтриндол

     Эффекты активации – также: угнетение  аденилатциклазы 

     (¯ цАМФ) и открытие К+ каналов ®

     d₁ - Развитие супраспинальной анальгезии   (выражена в 15 раз слабее по сравнению с эффектом активации m-рецепторов).

     d₂ – Супраспинальная и спинальная анальгезия.

     d₃ – Спинальная анальгезия.

     Все 3 подтипа дельта-рецепторов вызывают:

• дисфорию,
• галлюцинации,
• запор,
• ¯ АД
• Нарушают познавательную деятельность, настроение, обоняние, двигательную активность

 

     Слайд

     3. k (k₁, k₂, k₃, каппа) – лей-энкефалиновые рецепторы

     Агонисты – Кетоциклазоцин, Налбуфин (не проникает через ГЭБ!).

     Антагонист  – нор-биналторфимин (Nor-BNI)

     Эффекты активации: закрываются Са2+ каналы ®