Хирургическая инфекция

Автор: Пользователь скрыл имя, 16 Декабря 2012 в 17:30, лекция

Описание работы

Хирургическая инфекция – это сложный процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмами, реализующийся местными и общими явлениями, признаками, симптомами заболевания.
К хирургической инфекции относятся инфекционные процессы в организме человека, в лечении и профилактике которых необходимы или могут оказаться необходимыми те или иные хирургические пособия, а также любые инфекционные процессы, осложняющие хирургические заболевания, хирургические вмешательства и травмы.

Работа содержит 1 файл

Хирургическая инфекция.doc

— 88.50 Кб (Скачать)


Хирургическая инфекция

 

Хирургическая инфекция – это сложный процесс  взаимодействия между макро- и микроорганизмами, реализующийся местными и общими явлениями, признаками, симптомами заболевания.

К хирургической  инфекции относятся инфекционные процессы в организме человека, в лечении и профилактике которых необходимы или могут оказаться необходимыми те или иные хирургические пособия, а также любые инфекционные процессы, осложняющие хирургические заболевания, хирургические вмешательства и травмы.

Классификация хирургической инфекции.

  1. Острая
    1. Гнойная
    2. Анаэробная
      1. Гнилостная
      2. Анаэробная (газовая) гангрена
      3. Столбняк

2. Хроническая

2.1. Неспецифическая  (гнойная, серозно-гнойная): первичная,  вторичная;

2.2. Специфическая  (туберкулез, сифилис, актиномикоз).

По  распространенности процесса хирургическую инфекцию подразделяют на местную и общую.

В отличие  от подавляющего большинства инфекционных процессов, хирургическая инфекция, как правило, имеет определенную локализацию. Хотя хирургическую инфекцию и подразделяют на общую и местную, при так называемой общей инфекции (наблюдающейся у небольшого числа больных хирургической инфекцией) процесс обычно начинается с местного инфекционного очага. С другой стороны, при местной хирургической инфекции процесс нельзя представить себе узко, локалистически: местный инфекционный очаг оказывает вредное влияние на весь организм, сопровождается более или менее выраженной общей реакцией и может при неблагоприятном течении привести к гибели больного.

Гнойная инфекция всегда волновала умы врачей. На протяжении всей истории медицины борьба с гнойной инфекцией красной нитью проходила в практической деятельности различных врачебных школ. Эта проблема прошла многовековой и тернистый путь. На этом пути были весьма разумные суждения и предложения. Так, «отец медицины» Гиппократ, заложивший основы гнойной хирургии выдвинул принцип «ubi pus ibi evacuo». Великий арабский ученый Абу-Бекр Мухамед Бен Закария (850-923 гг.), известный в Европе под именем Рази, впервые сделал попытку объяснения причин развития заразных заболеваний и нагноений. Выбирая место для больницы в Багдаде, он приказал разнести по всему городу куски мяса, и выбрал то место, где гниение началось позже (по М.И. Кузину). Однако потребовалось еще более 500 лет, чтобы вскрыть условия распространения заразных болезней. В 3-х томном труде под названием «О контагии, контагиозных болезнях и лечении», вышедшем в свет в 1546г., Д.Фракасторо обосновал контактную природу инфекционных заболеваний и выдвинул требования об изоляции инфекционных больных и тщательной уборке и очистке местонахождения таких больных, как самое действенное средство против распространения заразы.

Уместно заметить, что лишь через 300 лет эти  принципы вошли в хирургическую  практику. И в этом бесспорная заслуга  нашего гениального соотечественника Н.И. Пирогова, который в своем знаменитом труде «Начало общей военно-полевой хирургии» (1865) писал: «Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал».

Однако  впечатляющие успехи в учении о гнойной  хирургической инфекции стали возможны лишь с XIX века, благодаря бурному развитию микробиологии, разработке методов антисептики и асептики, а также пассивной и активной иммунизации. Учение о гнойной инфекции, начиная со второй половины XIX столетия получает теоретическое обоснование и постоянно обогащается новыми методами. Решающее влияние на развитие учения о гнойной инфекции оказали, наряду с работами Н.И. Пирогова, работы Л. Пастера, Д. Листера, И. Заммельвейса, Т. Бильрота, Э. Бергманна, Ц. Шиммельбуша, Н.В. Склифосовского, С.П. Коломнина, И,И. Мечникова, М.С. Субботина, в которых показана причина гнойной инфекции и разработана стройная система ее профилактики.

Больные с гнойными процессами составляют львиную  долю всех больных хирургической  инфекцией и до 30% всех больных  хирургического профиля. Это в значительной мере определяет роль и значение гнойной инфекции и хирургической инфекции вообще в хирургической патологии.

На  протяжении последнего десятилетия  проблема хирургической инфекции считается  одной из важнейших проблем хирургии. Обострение внимания к хирургической  инфекции, в особенности к гнойной инфекции, последнее время в большей степени зависело от того, что после «светлого промежутка», связанного с введением в практику антибиотиков, частота и тяжесть гнойных процессов, особенно гнойных осложнений после хирургических вмешательств, вновь значительно возросли. Участились случаи генерализации гнойной инфекции (сепсиса), неблагоприятного ее течения, летальных исходов и т. д. Это объясняется, с одной стороны, тем, что значительная часть возбудителей гнойной инфекции приобрела устойчивость к антибиотикам, а с другой – прогрессирующим утяжелением оперативных вмешательств, значительно снижающих естественный неспецифический иммунитет в отношении гноеродных микроорганизмов. Кроме того, этому способствуют изменения реактивности организма, как специфические, так и неспецифические (В.Д. Беляков, А.П. Колесов, Н. Александер, Р. Гуд и др.). Причины изменения реактивности организма большинство исследователей видят в воздействии различных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Угнетение естественной реактивности организма связывается с широким применением различных биологически активных веществ (сыворотки, вакцины, гормоны, ферменты, антибиотики), различного рода консервантов и химических добавок в продукты питания, а также воздействием выхлопных газов и прочих факторов, загрязняющих атмосферу.

Интенсивность в изыскании новых средств  профилактики и лечения хирургической  инфекции в настоящее время сравнима с той, которая отмечалась в конце  прошлого века в связи с фундаментальными открытиями Пастера и Листера.

Вопросы гнойной хирургической  инфекции специально обсуждались на последних международных конгрессах хирургов, ХХХ Всесоюзном съезде хирургов и ряде конференций и симпозиумов. И это не случайно. Проблема профилактики и лечения гнойной инфекции приобрела не только большое медицинское, но и социальное значение.

Факторы, определяющие развитие и  течение хирургической инфекции.

    1. Этиологические факторы.
    2. Местные условия.
    3. Сопротивляемость (резистентность) организма.

Этиологические факторы.

    1. Вид микроба, его патогенность, вирулентность.
    2. Моно- или полимикробный пейзаж.
    3. Количество поступивших микроорганизмов (критическая величина 1х105 в 1 см3 ткани, секрета)

Этиология гнойной инфекции связана с рядом так называемых гноеродных микроорганизмов, отличающихся способностью вызывать в тканях гнойное воспаление. К возбудителям гнойной инфекции относятся кокки (в основном грамположительные) и палочки (в основном грамотрицательные). На протяжении 100 лет существования микробиологии относительное значение и свойства микробов-возбудителей гнойной инфекции значительно изменились. Так, значительно уменьшилась роль стрептококков и резко возросло значение грамотрицательной палочковой флоры, которая в прошлом считалась условно-патогенной.

Главными из возбудителей гнойной инфекции являются следующие: а) гноеродные стафилококки (золотистый, белый, гемолитический, негемолитический). Стафилококки, будучи факультативными аэробами, всегда являются одними из основных возбудителей гнойной инфекции. Этот микроб приобрел особое значение в последние десятилетия, так как способен вырабатывать устойчивость к антибиотикам путем продуцирования разрушающих последние энзимов (например, пенициллиназы). В настоящее время до 85-90% стафилококков нечувствительных к пенициллину, а некоторые штаммы являются даже пенициллинзависимыми, то есть стимулируются присутствием пенициллина в питательной среде.

В последнее время твердо установлено, что источником патогенных устойчивых к антибиотикам стафилококков является не внешняя среда вообще, а носоглотка бациллоносителей, которых особенно много среди персонала хирургических отделений (до 80%), а по данным В.И. Стручкова – 87%. Таким образом, возникла эпидемиология стафилококковых инфекций (и гнойных инфекций вообще).

Стафилококки выделяют экзотоксины (стафилогемолизин, стафилолейкоцидин), разрушающие эритроциты и лейкоциты, а также ферменты, коагулирующие и разрушающие белки (например, плазмокоагулазу), факторы, способствующие распространению микроорганизмов в живых тканях (гиалуронидазу) и т.д. При пассаже через организм патогенные свойства стафилококков резко возрастают, благодаря чему заряжение гноем от больного представляется особенно опасным ( при инфицировании гноем от трупа развивалась обычно молниеносно текущая общая гнойная инфекция, которую старые врачи связывали с заряжением «трупным ядом»);

б) гноеродный стрептококк, считавшийся  наряду со  стафилококком классическим гноеродным микроорганизмом. В настоящее  время в значительной мере утратил  свое значение в хирургической патологии, так как не сумел выработать устойчивость к пенициллину. Он является возбудителем рожи, встречающейся в последние десятилетия относительно реже. Лишь недавно появились немногочисленные сообщения о других гнойных процессах, вызываемых устойчивыми к антибиотикам стрептококками.

в) пневмококк Френкель – Вейксельбаума. Играет скромную роль в этиологии  хирургической инфекции, так как  мало устойчив к антибиотикам и сульфаниламидам. При абсцедировании пневмококковой пневмонии он может вызвать образование  гнойников в легких, иногда гнойные метастазы в мозге. Изредка встречаются пневмококковые (так называемые криптогенные) перитониты, при которых возбудитель проникает в брюшную полость лимфогенным или гематогенным путем, часто при отсутствии определимого первичного очага;

г) гонококк Нейссера. Почти полностью потерял свое значение в хирургии. Сравнительно редко встречаются гонококковые перитониты, являющиеся осложнением соответствующих заболеваний придатков у женщин, а также гематогенные гонококковые артриты;

д) кишечная палочка (E. сoli). Значительно чаще, чем в прошлом, является возбудителем гнойных процессов, так как всегда была высоко устойчива к пенициллину и многим другим антибиотикам. Источником кишечной палочки является в основном желудочно-кишечный тракт, особенно толстая кишка, откуда микробы, так или иначе, попадают на кожу. Кишечная палочка играет главную роль в этиологии нагноений, исходящих из желудочно-кишечного канала и связанных с нарушением целости кишечной стенки (перфорация того или иного генеза, омертвение кишечной стенки, гнойно-некротические процессы в полых органах желудочно-кишечного тракта). Колибациллярные перитониты и нагноения брюшной стенки могут возникать в результате операций, связанных со вскрытием просвета кишечника;

е) палочка  сине-зеленого гноя (Ps. aeruginosa). Считавшаяся в недавнем прошлом безобидным сапрофитом, обладая высокой устойчивостью к антимикробным средствам (кроме ампициллина, полимиксина и борной кислоты), приобрела важное значение в этиологии гнойной инфекции. Обычно палочка сапрофитирует на коже человека (преимущественно в паховых и подмышечных складках) и редко вызывает первичные гнойные очаги в тканях. Присоединяясь к микрофлоре уже имеющихся гнойных очагов, она затягивает течение процесса, тормозит репаративные процессы в тканях и способствует длительному хроническому течению нагноения (особенно в полостях), трудно поддающемуся лечению. В последние годы изредка стал встречаться весьма злокачественно текущий острый синегнойный сепсис, дающий чрезвычайно высокую (более 50%) летальность;

ж) вульгарный протей (proteus vulgaris). Он отличается высокой устойчивостью по отношению почти ко всем современным антибактериальным средствам (в прошлом протей, как и палочка сине-зеленого гноя, считался не патогенным).

Нередко причиной возникновения хирургической инфекции является смешанная форма.

В экспериментальных  и клинических исследованиях  было установлено, что для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1г ткани превысило некий  «критический уровень», который составляет 105-106 микробных тел в 1г ткани (Александер Дэк, Гуд Р., 1974).

II. Проникновение микроорганизмов в ткани не обязательно ведет к развитию инфекционного процесса, поскольку в значительной части случаев микробы в тканях погибают под воздействием естественных защитных сил. Развитие хирургической инфекции и ее течение определяется следующими местными условиями:

  1. Путем проникновения экзогенной инфекции.
  2. Путем распространения эндогенной инфекции.
  3. Состоянием местного кровотока и лимфотока.
  4. Наличием некротических тканей, инородных тел, кровоподтеков и гематом.
  5. Устойчивостью местных тканей к инфекции.

III. Третьим фактором, определяющим развитие и течение хирургической инфекции является иммунобиологическое состояние макроорганизма. Оно формируется реактивностью и резистентностью.

Реактивность организма (способность  отвечать на повреждение) может быть нормергическая, гиперергическая, гипоергическая, анергическая.

Резистентность (сопротивляемость, устойчивость) организма подразделяется на неспецифическую, определяемую уровнем лизоцима, катионных белков, комплемента, активностью фагоцитоза и др. факторов, а так же специфическую, выражающуюся состоянием иммунитета. Резистентность организма бывает нормальная, повышенная и пониженная.

Информация о работе Хирургическая инфекция