Хирургические методы лечения отслойки сетчатки

Хирургические методы лечения отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки относится к разряду заболеваний, требующих срочного лечения. Основной метод лечения этой патологии – хирургический.

Основной задачей  при лечении отслойки сетчатки является сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и отграничение разрыва очагами слипчивого хориоретинального воспаления (местного асептического (стерильного) воспалительного процесса). Термин говорит сам за себя: процесс заканчивается своего рода «склеиванием» сетчатки с подлежащей сосудистой оболочкой и препятствует прогрессированию отслойки сетчатки в дальнейшем.

Обязательным условием успеха операции по поводу отслойки сетчатки, является их своевременность, поскольку длительное существование отслойки приводит к необратимым изменениям сетчатки, гибели зрительных нейронов.

Все методы хирургии отслойки сетчатки подразделяются на экстрасклеральные (вмешательство производится на поверхности склеры) и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока).

Целью любой операции по поводу отслойки сетчатки является сближение отслоенной сетчатки с пигментным эпителием. При экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки этого добиваются путем создания участка вдавления склеры (операция пломбирования склеры). При этом за счет созданного вала вдавления происходит блокирование разрывов сетчатки, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно всасывается пигментным эпителием и капиллярами сосудистой оболочки.

В предоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоеннойсетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме. Это существенно облегчит процедуру нахождения (локализации) разрыва во время операции. В послеоперационном периоде, как минимум на одни сутки, также назначается постельный режим.

В настоящее время  в качестве основного материала  для пломбирования склеры используется мягкая силиконовая губка. Это эластичный материал, из которого легко можно выкроить пломбу необходимого размера и конфигурации.

Техника операции заключается  в следующем: после точной локализации  места разрыва или разрывов (если их несколько) хирург помечает эти зоны на склере. Затем выкраивается пломба необходимой величины и подшивается к склере в месте проекции разрыва.

Начальный этап операции: проведение разреза конъюнктивы

Процедура локализации разрыва: при помощи поддавливания наконечником диатермокаутера хирург создает временный вал вдавления внутрь глазного яблока, одновременно контролируя положение вала относительно разрыва сетчатки с помощью офтальмоскопии. Диатермокаутером можно произвести отметку место проекции разрыва на склеру для дальнейшего подшивания в этом месте силиконовой губки

Проведение «матрасного» шва для подшивания силиконовогоимплантата

В зависимости от видаразрыва (клапанный или дырчатый), локализации, количества и расположенияразрывов относительно друг друга и множества других факторов, в каждом конкретном клиническом случае положение пломбы (или, соответственно, нескольких пломб) может быть различным: радиальным (радиальное пломбирование склеры), секторальным (секторальное пломбирование склеры) и циркулярным (циркулярное пломбирование склеры или циркляж).

Варианты экстрасклерального пломбирования: а) секторальная пломба из монолитного силиконас циркляжем силиконовойлентой, б) радиальное пломбирование силиконовойгубкой

При большом количествесубретинальной жидкости, производят ее удаление через небольшое отверстие, создаваемое в склере(дренирование субретинальной жидкости).

Проведение дренирования субретинальной жидкости

Дополнительно может  потребоваться введение вполость стекловидного тела воздуха или специального расширяющегося газа(пневморетинопексия). В этом случае, в течение нескольких дней, пока происходит рассасывание газового пузыря, за счет нарушения хода световых лучей в оптической системе глаза, зрение будет оставаться низким.

Пневморетинопексия с одновременным выпусканиемсубретинальной жидкости

Заключительный этап операции. На конъюнктиву наложены швы

После операции могут  развиться следующие осложнения:

А. В раннем послеоперационном  периоде.

• Инфицирование операционной раны и внедрение инфекции в окружающие глазное яблокоткани глазницы (острый целлюлит орбиты). Для профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде пациенту назначают комплексную (местную и общую) противовоспалительную и антибактериальную терапию;
• Отслойка сосудистой оболочки;
• Подъем внутриглазного давления;
• Дисбаланс глазодвигательныхмышц в раннем послеоперационном периоде, сопровождающийся чувством двоения;
• Опущение верхнего века (птоз) вследствие травмирования и растяжения мышцы, поднимающей верхнее веко во время операции и негативного влияния отека век в послеоперационном периоде.
• При расположении большой пломбы под глазодвигательной мышцей возможно нарушение ее функции - развитие косоглазия;

Б. В позднем послеоперационном  периоде.

• Обнажение имплантата (позднее осложнение: возникает спустя несколько недель или месяцев после операции). Лечение заключается в покрытии обнажившейся губки конъюнктивой. При инфицировании имплантата производится его удаление;
• Различные изменения в центральной (макулярной) области – формирование мембран, которые вызывают деформацию этой зоны сетчатки, приводя к искажению предметов и снижению остроты зрения («целлофановая» макулопатия); формирование в макулярной области микрокист (микрополостей в толще сетчатки) и очагов дегенерации (кистозная макулопатия) и др.;
• Изменение рефракции в сторону близорукости (в пределах нескольких диоптрий). Чаще это встречается при циркулярном пломбировании склеры за счет того, что вал вдавления искусственно увеличивает преднезаднюю ось глазного яблока (см. раздел «рефракция»). При большой радиальной пломбе возможно развитие астигматизма, трудно поддающегося коррекции;
• Формирование катаракты;

В. Неудачи экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки.

• Отсутствие прилегания отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частые причины: а) неправильное расположение пломбы и вследствие этого отсутствие блокирования разрыва сетчатки; б) ситуация, когда во время операции не были найдены все разрывы сетчатки, либо сформировались новые.
• Повторная отслойка сетчатки (рецидив): наиболее частая причина рецидива отслойки – развитие изменений встекловидном теле и на поверхности сетчатки (так называемая пролиферативная витреоретинопатия). При этом возникают выраженные тракции на сетчатку, что может привести к ее деформации, возникновению новых разрывов или разблокированию старых. Для эффективного лечения этого состояния необходимо проведение эндовитреальноговмешательства (см. ниже). Консервативное лечение (применение ферментных препаратов в виде таблеток или инъекций), как правило, малоэффективно.

Восстановление  зрительных функций в послеоперационном  периоде происходит постепенно, в  течение нескольких месяцев. Послеоперационная  острота зрения в значительной степени  зависит от длительности существования отслойки и вовлечения в нее макулярной области.

Баллонирование склеры. Суть операции заключается во временном подшивании к склере в зоне проекции разрыва сетчатки специального катетера с баллоном. При накачивании такого баллона возникает тот же эффект, что при пломбировании склеры (формируется вал вдавления).

Операция баллонирования склеры

Блокирование разрыва при помощи баллона позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести в последствии лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон извлекается. Баллонирование склеры менее травматично, чем пломбирование, однако, показания для последней операции значительно шире.

Эндовитреальная хирургия отслойки сетчатки

В начале 70-х годов  прошлого столетия появилось новое  направление микрохирургии глаза  – эндовитреальная хирургия. Это высокотехнологичная область микрохирургии глаза, требующая от хирурга высочайшей техники и мастерства.

При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три склеротомии (микроразрез длиной менее 1 мм) в области плоской части цилиарного тела. К одной склеротомии подшивается канюля, через которую в полость стекловидного тела подается физиологический раствор с целью поддержания тонуса глазного яблока в течение всего периода операции, а две другие служат для введения источника освещения и специального инструмента – витреотома.

Витреотом представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм , в котором находится режущий нож, который движется либо вверх-вниз (возвратно-поступательный тип витреотома), либо колеблется из стороны в сторону (осциляторный тип витреотома) с очень большой частотой. Инструмент позволяет проводить рассечение внутриглазных тканей и одновременно проводить удаление (аспирацию) содержимого полости стекловидного тела. При необходимости, во время операции вместовитреотома можно использовать другие эндовитреальные инструменты (ножницы, пинцеты, шпатели и т.д.).

При проведении эндовитреальноговмешательства осмотр полости стекловидного тела и сетчатки хирург осуществляет через зрачок с помощью операционного микроскопа; на роговице при этом находится специальная контактная линза. Используя контактные линзы с широким полем обзора и ряд специальных хирургических приемов, во время операции можно осмотреть всю полость стекловидного тела и сетчатку вплоть до крайней периферии.

Поскольку при выполнении любой эндовитреальной операции производится удаление стекловидного тела, вмешательство называется витрэктомией (vitreum– стекловидное тело, ectomia – удаление, вырезание). Полное название операции –трансцилиарная (т.е., проводимая через цилиарное тело) витрэктомия.

Показаниями для  проведения витрэктомии при регматогенной отслойке сетчатки являются:

• Гигантские разрывы сетчатки и отрывы ее от зубчатой линии на большом протяжении;
• Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) с формированием фиксированных складок сетчатки на протяжении более чем 3/4 окружности глазного дна (по классификации ПВР стадия С3 и выше);
• Заднее расположение разрыва сетчатки (особенно большого), когда экстрасклеральное пломбирование существенно затруднено в техническом отношении. Кроме того, пломба, находящаяся в области заднего полюса, оказывает негативное влияние на макулярную область: приводит к деформации сетчатки, образованию складок, формированию преретинальных (расположенных перед сетчаткой) мембран, ускоряет развитие пролиферативной витреоретинопатии и др.;
• Разрыв сетчатки, сочетающийся с гемофтальмом (кровоизлияние в стекловидное тело).

Во время проведения эндовитреального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки хирург производит удаление стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны. С целью снятия существующих тракций на сетчатку в зонеразрывов, эти области тщательно обрабатываются витреотомом, удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают сетчатку и не позволяют ей прилечь на место.

Витрэктомия. Удаление эпиретинальной мембраны в области разрыва сетчаткипри помощиэндовитреального пинцета

При старых отслойках с выраженной пролиферативной витреоретинопатией ткань сетчаткииногда бывает изменена настолько, что ей невозможно придать прежнюю форму и приложить к подлежащим оболочкам без проведения послабляющих периферических разрезов (периферическая ретинотомия).

Для облегчения манипуляций  с сетчаткой во время операции широко используют перфторорганические соединения (ПФОС) – так называемую «тяжелую воду». ПФОСпредставляют собой бесцветные прозрачные жидкости с удельным весом 1,7-2,0. За счет своей тяжести пузырь ПФОС всегда располагается на глазном дне, придавливая сетчатку к подлежащим тканям и расправляя ее.

Удаление субретинальной жидкости производится специальным инструментом – экструзионной канюлей непосредственно через разрыв сетчатки. После удалениясубретинальной жидкости сетчатка расправляется при помощи ПФОС. Затем производитсялазеркоагуляция зон разрывов с помощью эндолазера (лазерный световод вводится в полость стекловидного тела). После этого ПФОС заменяют на сбалансированный физиологический раствор (BSS), а склеротомии зашивают.

Витрэктомия. Этап коагуляции области разрыва сетчатки с помощью эндолазера

При необходимости ПФОС может быть оставлено вполости стекловидного тела сроком до 7-10 дней с целью краткосрочной тампонады. Затем, на втором этапе, оно также замещается на BSS после дополнительной коагуляции сетчатки.

Для более длительного тампонирования (сроком до 1-1,5 месяцев) полости стекловидного тела применяют специальные длительно рассасывающиеся газы или, чаще, воздушно-газовые смеси. Использование газовой тампонады возможно тогда, когда произведена адаптациясетчатки к подлежащим тканям и у хирурга есть уверенность, что после рассасывания газа сформируются надежные спайки сетчатки с подлежащими тканями. В период рассасывания газа зрение остается низким, поскольку газовый пузырь нарушает ход лучей в оптической системе глаза и вызывает светорассеяние.

С целью длительной тампонады применяется так называемое силиконовое масло. Силиконовое  масло удаляют из глаза обычно не ранее чем через 2-3 месяца, но оно может находиться в полости стекловидного тела и значительно больший промежуток времени, хотя это значительно повышает риск развития осложнений (формирование катаракты, развитие помутнений роговицы , повышение внутриглазного давления и некоторые другие).