Хронические заболевания легких

     По данным вскрытий, примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин выявляются различные виды эмфиземы легких.

Этиология приобретенной  хронической обструктивной эмфиземы легких та же, что и хронического бронхита, который в большинстве случаев ей и предшествует. Имеется опеределенная генетическая предрасположенность к развитию данной патологии, сцепленная с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфиземой легких описаны два патологических фенотипа этого гена — PiZZ, PiSS, что обуславливает низкий уровень сывороточного альфа1- антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих соединительнотканный каркас альвеолярных перегородок. Основной источник альфа1-антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара терминальных бронхиол.

Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких связан с относительной или абсолютной недостаточностью альфа1-антитрипсина. Абсолютная недостаточность может носить врожденный или приобретенный характер. При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильтрация легочной ткани гистиоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазмоцитами и др. клетками, выделяющими эластазу и другие протеазы и локализованными на уровне респираторных отделов легкого, заканчивается лизисом эластических волокон альвеолярной перегородки и развитием эмфиземы. Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболеваниями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате метаплазии и бокаловидноклеточной ткансформации бронхиального эпителия резко снижается количество клеток Клара, синтезирующих альфа1-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альвеолярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрезмерно высокой несбалансированной активности клеток воспалительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм патогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструкции (схема1.2).

Схема 1.2. Морфогенез хронической обструктивной  эмфиземы легких

 

 

 

 

 

 

Рис.2 Хроническая обструктивная  эмфизема легких

Патологическая  анатомия. Легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат. При микроскопическом иследовании характерно сочетание признаков хронического обструктивного бронхита и бронхиолита и эмфиземы легких. При этом можно выделить два основных морфологических варианта эмфиземы — центроацинарную и панацинарную.

      Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расширения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, тогда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенсаторными возможностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности.

     При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом развиватся блок аэрогематического барьера за счет спадения альвеолярных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности.

     При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с лизисом и фрагментацией эластики, гипертрофия и гиперэластоз замыкательных пластинок, редукция альвеолярно-капиллярного кровотока с развитием его блока и склероз. Нарушения микроциркуляции в малом кругу кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного сердца.

     Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигенотерапии и др. современных методов лечения.

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание, характеризующееся повышенной возбудимостью трахеобронхиального дерева в ответ на различные стимулы и приводящее к пароксизмальной констрикции воздухопроводящих путей. Выделяют два основных вида заболевания: 1) экзогенную, атопическую (аллергическая, реагин-обусловленная) бронхиальную астму; 2) эндогенную нереагиновую (идиопатическая) или индуцированную различными факторами бронхиальную астму.

Этиология экзогенной, атопической бронхиальной астмы связана с аллергенами окружающей среды, такими как пылевые частицы, пыльца растений, пищевые факторы и др. Нередко имеется семейная предрасположенность.

Патогенез обусловлен иммуноглобулином Е — реакцией гиперчувствительности первого типа. Ранние изменения в бронхиальном дереве инициируются связыванием антигена тучными клетками, покрытыми IgЕ, что приводит к высвобождению из них первичных медиаторов (лейкотриенов и др.), а затем и вторичных медиаторов (цитокинов, нейропептидов и др.). Данные медиаторы, выбрасываемые в острую фазу, индуцируют бронхоспазм, отек слизистой оболчки, секрецию слизи и инфильтрацию лейкоцитами.

   Поздние изменения инициируются лейкоцитами инфильтрата (эозинофилами, нейтрофилами, моноцитами). Морфологически при этом наблюдаются бронхоспазм, отек, лейкоцитарная инфильтрация и слущивание бронхиального эпителия.

    Нереагиновая бронхиальная астма может вызываться самыми разными факторами и прежде всего инфекционными и химическими агентами, лекарствами. Семейный анамнез отсутствует в большинстве случаев. Редко в патогенезе принимает участие IgE — опосредованная гиперчувствительность. Причина гиперреактивности бронхов остается неизвестной.

Патологическая  анатомия. Изменения бронхов и легких при бронхиальной астме могут быть острыми, развивающимися в момент приступа и хроническими, являющимися следствием повторных приступов и длительного течения болезни. 

В остром периоде (во время приступа) бронхиальной астмы в стенке бронхов наблюдается резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Развиваются отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их лаброцитами, базофилами, эозинофилами, лимфоидными, плазматическими клетками. Базальная мембрана бронхов утолщается, набухает. Отмечается гиперсекреция слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами. В просвете бронхов всех калибров скапливается слоистого вида слизистый секрет с примесью эозинофилов и клеток слущенного эпителия, обтурирующий просвет мелких бронхов. При иммуногистохимическом исследовании выявляется свечение IgE на поверхности клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку бронхов, а также на базальной мембране слизистой оболочки. В результате аллергического воспаления создается функциональная и механическая обструкция дыхательных путей с нарушением дренажной функции бронхов и их проходимости. В легочной ткани развивается острая обструктивная эмфизема, появляются фокусы ателектаза, наступает дыхательная недостаточность, что может привести к смерти больного во время приступа бронхиальной астмы.

При повторяющихся приступах  бронхиальной астмы с течением времени  в стенке бронхов развиваются  диффузное хроническое воспаление, утолщение и гиалиноз базальной  мембраны, склероз межальвеолярных  перегородок, хроническая обструктивная эмфизема легких. Происходит запустевание капиллярного русла, появляется вторичная гипертония малого круга кровообращения, ведущая к гипертрофии правого сердца и в конечном итоге — к сердечно-легочной недостаточности.

 

 

 

 

 

 

Хронический абсцесс легкого обычно развивается из острого и локализуется чаще во II, VI, IX и X сегментах правого, реже левого легкого, т. е. в тех отделах легких, где обычно встречаются очаги острой бронхопневмонии и острые абсцессы. Строение стенки хронического абсцесса легкого не отличается от хронического абсцесса другой локализации. Рано в процесс вовлекаются лимфатические дренажи легкого. По ходу оттока лимфы от стенки хронического абсцесса к корню легкого появляются белесоватые прослойки соединительной ткани, что ведет к фиброзу и деформации ткани легкого. Хронический абсцесс является источником и бронхогенного распространения гнойного воспаления в легком.

Хроническая пневмония характеризуется сочетанием многих патологических процессов в легких. Однако ведущим остается хронический воспалительный процесс в респираторных отделах. Ее клинические и морфологические проявления отличаются большим разнообразием.

При хронической пневмонии участки  карнификации и фиброза сочетаются с полостями хронических пневмониогенных абсцессов (Рис.3). Вдоль лимфатических сосудов в межлобулярных перегородках, в периваскулярной и перибронхиальной ткани развиваются хроническое воспаление и фиброз, что ведет к эмфиземе легочной ткани, которая поддерживается хроническим бронхитом (панбронхит, деформирующий перибронхит). В стенках мелких и более крупных сосудов появляются воспалительные и склеротические изменения, вплоть до облитерации просвета. Хроническая пневмония обычно возникает в пределах сегмента или доли в связи с бронхогенным распространением, в процесс вовлекаются одно легкое или оба легких.

Одной из особенностей хронической  пневмонии Рис. 3 Хроническая пневмония    является необычная склонность к обострениям, что связано с ослаблением дренажной функции бронхов и недостаточностью лимфатических сосудов, наличием бронхоэктазов и очагов нагноения. Каждое обострение сопровождается появлением свежих очагов воспаления, увеличением размеров очагов поражения, усилением склеротических изменений, приводящих к пневмофиброзу с деформацией легочной ткани, обструктивной эмфиземе, редукции капиллярного русла не только в очаге поражения, но и далеко за его пределами.

    Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного и обычно хронического поражения легочного интерстиция респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.

    История изучение ИБЛ связана с именами американских врачей Хаммана и Рича, впервые описавших в 1935, а затем в 1944 г. в Бюллетене госпиталя Джонса Гопкинса особый вариант тяжелого, быстропрогрессирующего поражения легких с интерстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточностью, который они наблюдали у 6ольных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом.

    В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными.

Сложность проблемы фиброзирующего альвеолита связана с отсутствием четкого определения данного понятия и употреблением множества синонимов для его обозначения: склерозирующий альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, диффузный интерстициальный фиброз, интерстициальный пневмонит, болезнь Хаммена—Рича (острый и первичный варианты), синдром Скеддинга, болезнь Ослера—Шарко, фиброзная дисплазия легких. Ситуация усугубляется еще и тем, что часто перечисленными терминами одновременно называют патологический процесс, синдром и заболевание — идиопатический фиброзирующий альвеолит. На самом деле термином “фиброзирующий альвеолит” следует обозначать патологический процесс, характеризующийся диффузным или очаговым, острым или хроническим негнойным воспалением с исходом в фиброз, развивающегося на территории интерстиция респираторных отделов легких: альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. Фиброзирующий альвеолит (ФА) является характерным морфологическим проявлением большинства ИБЛ и, в первую очередь, таких как идиопатический фиброзирующий альвеолит, вторичных ФА при ревматических заболеваниях, аллергических экзогенных альвеолитов и пневмокониозов. Фиброзирующий альвеолит формируется не только при ИБЛ с диффузным поражением интерстиция, но и при гранулематозном воспалении. В последней группе заболеваний ФА обнаруживается в предгранулематозную стадию (пневмокониозы, саркоидоз), а также в легочной ткани, прилежащей к гранулеме.

   Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале заболевания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование сотового легкого, характеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и кистозной трансформацией терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэро-гематического барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца.

Клинические особенности  ИБЛ связаны с рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жизненной емкости легких, диффузионной способности кислорода, развитием таких симтомов, как одышка, тахипноэ, цианоз. ФА могут вызываться разными причинами: вирусами, бактериями, грибами, органическими и неорганическими пылями, радионуклидами, гипероксией в условиях гипербарической оксигенации, токсическими факторами, лекарственными препаратами и др. Однако у большинства ИБЛ этиология остается невыясненной, среди них ИФА и синдром Гудпасчера, развитие которых может быть связано и с вирусной инфекцией, например НСv.

Среди лекарственных препаратов наибольшую опасность представляют цитостатики (блеомицин, бусульфан, кармустин, циклофосфамид, метотрексат, прокарбозид, митомицин) и некоторые другие препараты (амидарон, амитриптилин, нитрофурантоин).

Классификация ИБЛ. Существует несколько принципов классификации ИБЛ, основными из которых являются этиология и характер продуктивного воспаления в легких. По этиологии ИБЛ подразделяются на заболевания с установленной и неустановленной этиологией.

Среди основных ИБЛ с установленной  этиологией следует назвать: пневмокониозы, вызванные органическими и неорганическими пылями, острые межуточные пневмонии [вирусные, грибковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический альвеолит (лекарственный) и др.].

Подавляющее большинство  ИБЛ относятся к болезням с  неустановленной этиологией, важнейшими из которых являются: идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь  Хамана—Рича), вторичный фиброзирующий  альвеолит при ревматических  болезнях, вторичный фиброзирующий альвеолит при HBv инфекции, легочные васкулиты, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и др. легочно-почечных синдромах, идиопатический гемосидероз легких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз Х, альвеолярный протеиноз, десквамативная интерстициальная пневмония и др.

Патогенез. Основное значение в патогенезе фиброзирующего альвеолита имеют иммунопатологические процессы. Они представлены иммунокомплекс- ным повреждением капилляров межальвеолярных перегородок и стромы легких, к которому присоединяется клеточный иммунный цитолиз (см. Иммунопатологические процессы). При идиопатическом фиброзирующем альвеолите в повреждении легочного интерстиция не исключают значения аутоиммунизации и наследственной несостоятельности коллагена стромы легких. При токсическом фиброзирующем альвеолите иммунопатологический механизм повреждения может сочетаться с токсическим (непосредственное пневмотропное действие патогенного фактора).