Хронический панкреатит

  Хронический панкреатит - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, вызывающее при дальнейшем прогрессировании склероз ткани железы и нарушение внутри- и внешнесекреторной функции.

  Классификация хронического панкреатита (А. С. Логинов, 1985г.; В.Г. Смагин, 1987г.)

  1. По этиологии: Первичный: алкогольный, алиментарный, метаболический, наследственный, идиопатический; вторичный(реактивный): при патологии желчевыводящих путей, при хронических гепатитах и цирроза печени, при язвенной болезни, при хронических гастритах, дуоденитах, при язвенном колите и др.

  2. По клиническим проявлениям (формам): рецидивирующий; болевой; псевдоопухолевой; склерозирующий; латентный.

  3. По течению: по степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая;

  4. По фазе: обострение, затухающее обострение, ремиссия.

  5. По осложнениям: кисты; кальцификация поджелудочной железы; сахарный диабет; тромбоз селезеночной артерии; стеноз протока поджелудочной железы; рак поджелудочной железы.

  Этиология и патогенез. Злоупотребление алкоголем (до 90 % всех этиологических форм заболевания). Употребление 100г алкоголя или 2 л пива в течение 3-5 лет ежедневно приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы. В развитии алкогольного панкреатита также имеет значение генетически обусловленная предрасположенность. Ускоряется развитие панкреатита при сочетании приема алкоголя, избыточного приема пищи, богатой белками и жирами. В течении алгокольного панкреатита различают 2 стадии: воспалительную кальцифицирующую.

  В воспалительную стадию выявляются повреждения эпителиальных клеток панкреатических протоков, воспалительная инфельтрация паренхимы различных участков поджелудочной железы.

На второй стадии развивается фиброз и обструкция протоков, а так же очаги обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и формируются камни в протоках.

  Основные факторы патогинеза хронического алкогольного панкреатита: токсико-метаболическое и повреждающее действие алкоголя на поджелудочную железу. При длительном употреблении алкоголя развиваются дегенеративные и гипоксические изменения в клетках эпителия, некроз, атрофия, фиброз, кальцификация железы; нарушение сфинктера Одди и повышение давления в панкреатическом протоке, что способствует застою панкреатического секрета и поддержанию воспалительного процесса; уменьшается объем панкреатического сока, увеличивается увеличивается его вязкость, постепенно суживаются до полной обструкции протоки, что способствует образованию камней в протоках. 

  Заболевания желчевыводящих путей и печени

  Механизм развития: переход инфекиии из желчевыводяших протоков в поджелудочную железу по общим лимфатическим путям; затруднение оттока панкреатического секрета с последующим развитием отека в поджелудочной железе. Отек развивается при наличии камней или стеноза протоков; билиарный рефлюкс в протоки поджелудочной железы; желчные кислоты оказывают повреждающее действие на эпителий протоков, что способствует воспалительному процессу

  Заболевания 12-перстной кишки

  При патологии 12-перстной кишки в протоки поджелудочной железы забрасывается (рефлюкс) содержимое кишки. Значение в развитии ХП имеют дискинезии желчевыводяших путей, дивертикулы 12-перстной кишки, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

  Алиментарные  факторы. Обильный прием пищи, особенно жирной, острой, жареной провоцирует обострение ХП. Снижение содержания белка в пище способствует снижению секретной функции поджелучной железы и развитию ХП. Способствует развитию ХП также гипополивитаминоз.

  Влияние лекарственных препаратов. ХП может быть обусловлен приемом (особенно длительным) некоторых лекарственных средств: цитостатиков, эстрогенов, глюкокортикоидов, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, тиазидных диуретиков.

  Вирусная  инфекция. Допускается роль вируса гепатита В, вируса кок-саки подгруппы В.

  Нарушение кровообращения в  поджелудочной железе. Атеросклероз, тромбоз, эмболия, воспалительные изменения в поджелудочной железе при системных васкулитах могут стать причиной ХП.

  Перенесенный  острый панкреатит. По некоторым данным, переход в хронический панкреатит наблюдается в 10% случаев.

  Генетическая  предрасположенность. Идиоматический ХП — панкреатит, когда этиологические факторы выяснить не удается.

  Клиническая картина. Болевой синдром — главный признак ХП. Боль появляется рано. При локализации патологии в головке поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии справа, в правом подреберье с иррадиацией в область VI—XI грудных позвонков. При вовлечении в процесс тела железы боли локализуются в эпигастрии. При локализации процесса в области хвоста поджелудочной железы — боли в левом подреберье с иррадиацией влево и вверх от VI грудного до 1 поясничного позвонка.

  Боли  чаще всего возникают после  обильной еды, особенно после  жареной пищи, приема алкоголя, шоколада. При голодании боли успокаиваются.  Иногда боли носят опоясывающий характер, Отмечается суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда они усиливаются и достигают наибольшей интенсивности к вечеру. Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, более выражены в положении лежа, уменьшаются в положении сидя с наклоном вперед. Вынужденное положение пациентов - сидит с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

  Диспептический синдром. Он проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пищи, вздутием живота.

    Похудание — развивается вследствие ограничения в еде (при голодании), а также из-за нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и снижения аппетита.

  Панкреатические поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания. Они характерны для тяжелого, длительно сушествующего ХП с выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

  Поносы  обусловлены недостаточной выработкой пищеварительных ферментов поджелудочной железой и нарушением кишечного пищеварения. Характерно выделение большого количества зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) с кусочками непереваренной пиши. Развиваются гиповитаминоз А, Д, Е, К и других, обезвоживание, электролитные нарушения (снижение содержания в крови натрия, калия, хлоридов, кальция), анемия.

  Инкреторная недостаточность — проявляется сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе.

   Объективные симптомы. При пальпации в 50% случаев удается прощупать увеличенную поджелудочную железу в виде горизонтально расположенного, резко болезненного тяжа на 4—5 см выше пупка. При пальпации боль может иррадиировать в спину.

  Пальпаторно определяются зоны болезненности — точке Мейо-Робсона (расположена на границе наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги) характерна хвоста поджелудочной железы.

  Зона Шоффара - между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной в горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в в этой зоне характерна для воспаления головки поджелудочной железы

  У многих пациентов определяется положительный симптом Грота - атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

  Можно увидеть симптом «красных капелек»-наличие красных пятнышек на коже живота, спины, груди, а также коричневую пигментацию в области проекции поджелудочной железы.

  Инструментальные исследования.

  УЗИ и сканирование поджелудочной железы: неоднородность структуры с участками повышенной эхогенности; кальциноз железы н камни панкреатического протока, увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы, неровный контур железы, ограничение смещения железы. Рентгенологическое исследование, (дуоденография в условиях гипотонии) обнаруживает признаки панкреатита.

  Программа обследования пациента.

  Обязательные  лабораторные исследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; БАК: общий билирубин и его фракции АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, кальций; копроцитограмма.

  Обязательные  инструментальные исследования:

  Обзорный  рентгеновский снимок брюшной полости; УЗИ органов брюшной полости; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатог-

рафия (ЭРХПГ).

  Двукратно: УЗИ поджелудочной железы

  Дополнительные исследования по показаниям: лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы; компьютерная томография поджелудочной железы; коагулограмма; сахар крови после приема глю- козы (сахарная кривая).

  Консультации  специалистов: хирурга, эндокринолога.

  Лечение хронического панкреатита. Этиологическое лечение. Этиология ХП многообразна. Устранение причины способствует стабилизации и уменьшает воспалительный процесс.

  Необходимо  исключить употребление алкоголя, произвести санацию полости рта, исключить прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать повреждающее действие на поджелудочную железу. Важно лечить все заболевания пищеварительной системы, печени и желчевыводящей системы

  Лечение в период обострения. Купирование болевого синдрома. Периферические М-холинолитики: атропин, метацин, платефилин, гастроцепин.

   Антигистаминные препараты: фенкарал по 0.025 г внутрь 3 раза в день, димедрол 1% раствор I мл внутримышечно ила по 0,05г внутрь 2-3 раза в день, диазолин по 0,05 г внутрь 3 раза в день, супрастин I мл 2% раствора внутримышечно или 0,025 г внутрь 2-3 раза в день.

   Новокаин - 100 мл 0,25% раствора внутривенно капельно. Новокаин используется как противоболевое средство и как угнетающее внешнюю секрецию железы. Эуфиллин — 10 мл 2.4% раствора с 10мл  изотонического раствора натрия хлорида внутривенно очень медленно. Эуфиллин снимает спазм сфинктера Одди. Нитроглицерин по 0,0005 под язык оказывает  быстрый спазмолитический эффект.

   Наркотические анальгетики применяются для купирования очень интенсивных болей. Обычно применяется промедол 2% раствор 1 мл внутримышечно или внутривенно (морфина гидрохлорид не рекомендуется вводить, так он вызывает спазм сфинктера Одди). Нейролептанальгезия проводится для купирования очень интенсивных болей.

   Вводится  внутривенно 1-2 мл 0,005% раствора фентанила 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

   Подавление  секреции поджелудочной  железы: первые 1-3 дня обострения рекомендуется голод и прием щелочных растворов каждые 2 часа (натрия бикарбонат по 0,5 на 200 мл воды или минеральная вода «Боржоми»); откачивание через зонд желудочного содержимого, это исключает попадание соляной кислоты в 12-перстную кишку, холод на эпига- стральную область; применение М-холинолитиков; снижение кислотности желудочного сока (применение антацидов). Подавляют секрецию желудка и поджелудочной железы: циметидин по 400 мг утром и вечером, омепразол по 40—60 мг в сутки, внутривенное введение анаприлина (обзидана).

   Подавление активности ферментов поджелудочной железы: трасилол не менее 100 000 ЕД в сутки; контрикал — не менее 20 000- 40 000 ЕД в сутки; гордокс — не менее 50 000 ЕД в сутки; апротинин — не менее 50 000 ЕД в сутки.

   Коррекция иммунологического  дисбаланса. Наиболее часто применяются иммуномодуляторы: натрия нуклеинат, тималин, Т-аквшин,декарис (3 трехдневных цикла по 50 мг в день с перерывами в 4-5 дней). Нормалилизация желудочной секреции, функции печени и желчевыводящих путей, кишечника. Лечение болезней печени замедляет процесс ХП.

   Назначаются гепатопротекторы: эссенциале, легалон (при наличии холестаза эссенциале не назначают).