Панкреатит

Реферат: Панкреатит

                            1. Классификация.                           

Панкреатит подразделяют на острый и хронический, первичный и вторичный, а

также на 4 формы, отличающиеся по клиническим проявлениям и  методике лечения.

     1.1. Острый панкреатит.

Возникает преимущественно  у людей, ранее им не страдавших. После адекватного

лечения состояние, как правило, полностью нормализуется.

     1.2. Хронический рецидивирующий панкреатит.

Это хроническое  воспаление поджелудочной железы, протекающее  со сменой

периодов обострений и ремиссий. Сопровождается необратимыми изменениями в

поджелудочной железе.

     1.3. Хронический панкреатит.

Проявляется постоянно  существующими симптомами, возникающими вследствие

воспаления и  фиброза поджелудочной железы. В  панкреатических протоках и

паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический

панкреатит часто  приводит к синдрому мальабсорбции и даже развитию

панкреатической эндокринной недостаточности.

                          2. Острый панкреатит.                         

Это воспалительно-некротическое  поражение поджелудочной железы обусловленное

ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.

     2.1. Клинико-морфологическая классификация: отёчная форма панкреатита,

жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз.

     2.1.1. По распространённости: локальный, субтотальный, тотальный.

     2.1.2. По течению: абортивный и прогрессирующий.

     2.1.3. Периоды заболевания:

-    Гемодинамических нарушении (1-3 сут).

-         Функциональной недостаточности  паренхиматозных органов (5-7 сут).

-         Постнекротических осложнений (3-4 нед).

     2.1.4. Фазы морфологических изменений: отёка, некроза и гнойных осложнений.

     2.1.5. Осложнения: токсические (панкреатический шок. делириозный синдром,

печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) и постнекротические

(абсцесс поджелудочной  железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит,

аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи).

     2.2. Этиология.

     2.2.1. Причины развития  острого панкреатита: заболевания жёлчных путей

(желчнока-менная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка), алкогольный

эксцесс и обильная жирная пища, травма живота с повреждением поджелудочной

железы, оперативные  вмешательства на поджелудочной  железе и прилегающих

органах, острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз,

эмболия), тяжёлые аллергические реакции, заболевания желудка и

двенадцатиперстной  кишки (язвенная болезнь, парапапиллярныи

дивертикул,дуоденостаз).

     2.2.2. Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока

панкреатического  сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковои

гипертензии, повреждения  ацинозных клеток, что ведёт к ферментативному некрозу

и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.

Проток поджелудочной  железы соединяется с общим жёлчным  протоком на уровне

фатерова сосочка  в 80% случаев: препятствие в виде ущемлённого камня, стеноза

большого дуоденального  сосочка, спазма сфинктера Одди при калькулёзном

холецистите или холедохолитиазе может привести к нарушению оттока

панкреатического  сока и/или рефлюксу жёлчи в вирзунгов проток.

Алкоголь стимулирует  желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отёк

слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение  пассажа

панкреатического  сока, приводя к развитию острого  панкреатита.

     2.3. Патогенез.

     2.3.1. Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит

ферментам поджелудочной железы.

     2.3.2. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием

демаркационной  воспалительной реакции и образованием микротромбов.

     2.3.3. Прогрессирующее течение заболевания характеризуется

панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением

деятельности паренхиматозных  органов и постнекротическими осложнениями.

     2.4. Клиническая картина.

     2.4.1. Болевой синдром.

Для острого панкреатита  характерны постоянные сильные опоясывающие боли и

боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Живот при пальпации  болезнен, напряжён и умеренно вздут  в эпигастральной

области.

Положительный симптом  Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (исчезновение

пульсации брюшной  аорты) Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов

зависит от формы  заболевания, степени интоксикации и осложнении.

При адекватном лечении  болевая реакция исчезает к 3-5 сут, нормализуются

пульс, температура  тела и АД.

Наиболее выражен  болевой синдром при панкреонекрозе (сильные боли в

эпигастральной области). При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10

сут. заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных

нервных окончаний в поджелудочной железе.

     2.4.2. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или

желтушные. Цианоз появляется на лице и туловище (синдром Мондора}, лице и

конечностях (симптом Лагерлефа), экхимозы — на коже боковых отделов живота

(симптом Грея  Тёрнера), вокруг пупка (симптом  Каллена). Симптомы Грюнвальда

(петехии вокруг  пупка) и Дэвиса (петехии на  ягодицах) характерны для

панкреонекроза.

     2.4.3. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная, при

панкреонекрозе – повышена.

     2.4.4. Для панкреонекроза характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение

температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия,

симптомы перитонита. Нередко общие признаки интоксикации превалируют над

местными проявлениями заболевания.

     2.4.5. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы

появляются ухудшение  состояния, повышение температуры  тела, озноб,

воспалительный  инфильтрат в верхнем этаже брюшной  полости, лейкоцитоз со

сдвигом лейкоцитарной  формулы влево.

     2.4.6. Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать

кровотечение в  забрюшинное пространство, способное приводить к гиповолемии

(гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких  тканях.

Имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяются на

боковые отделы живота, приводя к возникновению экхимозов — симптом Грея

Тёрнера.

Распространение крови по жировой клетчатке серповидной  связки печени приводит

к возникновению  экхимозов в околопупочной области — симптом Каллена.

     2.5. Диагностика.                                              

     2.5.1. Анамнез.

Существует связь  между развитием приступа острого  панкреатита и приёмом

большого количества жирной и мясной пищи в сочетании  с алкоголем на 1-4 ч до

появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько

уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд.

     2.5.2. Лабораторные методы исследования.

     α-Амилаза сыворотки  крови. У больных с острым панкреатитом

активность сывороточной α-амилазы увеличена в 95% случаев.

Приблизительно  в 5% результаты исследования ложноположительны, у 75% больных

с характерными болями в животе и повышенной активностью  сывороточной α-

амилазы выявляют острый панкреатит.

В поджелудочной  железе, повреждённой хроническим воспалением, синтетические

процессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита

содержание α-амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе

прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также  сопровождается падением

активности α-амилазы.

Циркулирующую в  крови α-амилазу секретирует не только поджелудочная

железа, но и слюнные  железы. Поэтому активность фермента в крови повышается

при остром паротите.

     Клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы более

информативно при  сравнении клиренса амилазы и  эндогенного креатинина.

Коэффициент «клиренс амилазы/клиренс креатинина» выше 5 свидетельствует о

наличии панкреатита.

     2.5.3.Рентгенологические и специальные методы исследования.

     Обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики

панкреатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме

можно обнаружить следующие изменения:

- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще

обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих

алкоголем.

- скопление газа  в области малого сальника  — признак образования абсцесса

внутри или около  поджелудочной железы.

- размытые тени  подвздошно-поясничных мышц (m. psoas) при забрюшинном некрозе

поджелудочной железы.

- смещение органов  брюшной полости вследствие экссудации  и отёка малого

сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от

поджелудочной железы.

- спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно

прилегающие к воспалённой поджелудочной железе; выявляют газ в просвете

кишки.

- при хроническом  панкреатите возникает симптом  перевёрнутой тройки.

     Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для

диагностики патологии  верхних отделов ЖКТ.

Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие

отёка поджелудочной  железы.

При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки —

сглаживание или  облитерация складок слизистой  оболочки медиальной стенки

двенадцатиперстной  кишки вследствие отёка поджелудочной  железы и ответной

воспалительной  реакции стенки двенадцатиперстной кишки.

     УЗИ поджелудочной железы — ценный метод диагностики панкреатита.