Хронический панкреатит

    III. По особенностям клиники

    1) Полисимптомная форма (в том  числе хронический рецидивирующий панкреатит)

    2) Болевая форма

    3) Псевдоопухолевая форма

    4) Диспептическая форма

    5) Латентная форма

    В каждом случае указывается фаза заболевания:

    1) Панкреатит лёгкой степени тяжести  (I ст. заболевания – начальная)

    2) Панкреатит среднетяжелого течения (II ст.)

    3) Панкреатит тяжёлой степени (III ст. – терминальная, кахетическая).

    При I ст. признаки нарушения внутри- и  внешнесекреторной функции не выражены.

    При II и III ст. имеются признаки нарушения  внешне и/или внутрисекреторной  функции (вторичный сахарный диабет).

    При III ст. наблюдаются упорные «панкреатогенные»  поносы, полигиповитаминоз, истощение.

    Марсельско-римская  классификация (1988 г)

    I. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая форма заболевания. Наиболее частая причина - алкоголь. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит сгущение секрета с образованием пробок богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию).

    II. Хронический обструктивный панкреатит. Наблюдается при выраженных сужениях  главного панкреатического протока  или его крупных ветвей, либо  фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма, опухоль, врожденные  дефекты. Поражение развивается дистальные места обструкции протока. Эпителий в месте обструкции протока сохранён. Встречается нечасто.

    III. Хронический фиброзно-индуративный (паренхиматозный, воспалительный) панкреатит. Характеризуется фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани. Редкая форма.

    IV. Хронические кисты и псевдокисты  поджелудочной железы.

    Классификация Ивашкина В.Г. и Хазанова А.И., 1990 г.

    I. По морфологии

    1) Интерстициально-отёчный

    2) Паренхиматозный

    3) Фиброзно-склеротический

    4) Гиперпластический (псевдотуморозный)

    5) Кистозный

    II. По этиологии

    1) Билиарнозависимый

    2) Алкогольный

    3) Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперлипидемия)

    4) Инфекция (вирус гепатита В, ЦМВ)

    5) Лекарственный

    6) Идиопатический

    III. По клиническим проявлениям

    1) Болевой

    2) Гипосекреторный

    3) Астено-невротический (ипохондрический)

    4) Латентный

    5) Сочетанный

    IV. По характеру клинического течения

    1) Редко рецидивирующий

    2) Часто рецидивирующий

    3) С постоянной симптоматикой хронического  панкреатита

    Хирургическая классификация:

    1. Хронический холецистопанкреатит;

    2. Хронический рецидивирующий панкреатит;

    3. Хронический индуративный панкреатит;

    4. Псевдоопухолевый панкреатит;

    5. Хронический калькулёзный панкреатит;

    6. Хронический псевдокистозный панкреатит. 

    Клиника.

    3 основными синдромами:

    > Болевой синдром;

    > Синдром внешнесекреторной недостаточности  поджелудочной железы;

    > Синдром инкреторной недостаточности.

    Болевой синдром - ведущий признак хронического панкреатита.

    Болевой синдром может быть связан с внутрипротоковая гипертензия, некроз, воспаление, периневральные процессы, ишемия поджелудочной железы (результат окклюзии ветвей чревного ствола). При локализации воспалительного процесса в головке поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии, преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиация в область VI-XI грудного позвонка. При вовлечении тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста – в левом подреберье, при этом боли иррадиируют влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка. При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется по всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

    Чаще  всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной, часто  боли появляются натощак или через 3-4 часа после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют.

    Существует  определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру.

    Боли  могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли в положении  лёжа и уменьшаются в положении  сидя с наклоном туловища вперёд.

    При пальпации живота определяются болезненные точки и зоны:

    > Зона Шоффара – между вертикальной  линией, проведённой через пупок  и биссектрисой угла, образованного  вертикальной и горизонтальной  линией, проходящей через пупок.  Болезненность в этой зоне  наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы.

    > Зона Губергрица-Скульского –  аналогична зоне Шоффара, но  расположена слева (тело поджелудочной  железы). 

    > Точка Дежардена – расположена  на 6 см выше пупка по линии,  соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (головка поджелудочной железы).

    > Точка Губергрица – аналогична  точке Дежардена, но располагается  слева.

    > Точка Мейо-Робсона – располагается  на границе наружной и средней  трети линии, соединяющей пупок  и середину левой рёберной дуги. Сзади данная точка проецируется в левый рёберно-позвоночный угол. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы.

    > Точка Кача. В проекции левой  прямой мышцы живота, на 5 см выше  пупка.

    > Точка Мале-Ги. Тотчас ниже рёберной дуги, вдоль наружного края левой прямой мышцы живота.

    Признак Грота – атрофия подкожной  жировой клетчатки в области  проекции поджелудочной железы.

    Симптом «красных капелек» - наличие красных  пятнышек на коже живота, груди, спины.

      

    Диспепсический  синдром.

    Гиперсаливация, отрыжка воздухом или съеденной  пищей, тошнота, рвота, отвращение к  жирной пищи, вздутие живота. Похудание. Ограничение в еде + внешнесекреторная  недостаточность поджелудочной  железы. Характерны для тяжёлых и  длительно существующих форм хронического панкреатита с выраженным нарушением внешнесекреторной функции (когда функциональная способность поджелудочной железы 10% от исходной). Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения. Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса. Характерно выделение большого количества зловонного кашецеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

    Основные  причины стеатореи:

    > Деструкция ацинарных клеток поджелудочной железы и уменьшение ситнеза и секреции панкреатической липазы.

    > Обструкция протоковой системы  и нарушение поступления панкреатического  секрета в ДПК.

    > Снижение секреции бикарбонатов  протоковыми клетками железы  и уменьшение рН содержимого ДПК и денатурация при этих условиях липазы.

    > Преципитация желчных кислот  в связи с уменьшением рН  в ДПК.

    При тяжёлых формах ХП развиваются симптомы мальабсорбции и мальдигестии, что  приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу, обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии, в кале обнаруживаются крахмал, непереваренные мышечные волокна.

    Инкреторная недостаточноть. 

    Степени тяжести

    1. Лёгкое течение

• Обострения редкие (1-2 раза в год), непродолжительные, быстро купирующиеся;
• Болевой синдром умеренный;
• Вне обострения самочувствие больного улучшается;
• Уменьшения массы тела нет;
• Функция поджелудочной железы не нарушена;
• Копрологические анализы в пределах нормы;

    2. Течение средней степени тяжести

• Обострения 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом;
• Выявляется панкреатическая гиперферментемия;
• Определяется умеренное снижение внешней секреторной функции поджелудочной железы и похудание;
• Отмечается стеаторея, креаторея, амилорея;

    3. Тяжёлое течение

• Частые и длительные обострения с упорным болевым синдромом;
• Панкреатогенные поносы;
• Падение массы тела, вплоть до прогрессирующего истощения;
• Резкое нарушение внешнесекреторной функции;
• Осложнения (сахарный диабет, псевдокисты, стеноз двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы).

 

Осложнения  хронического панкреатита.

- Холестаз (желтушный и безжелтушный);

- Инфекционные  осложнения (воспалительные инфильтраты,  гнойные холангиты, перитониты, септические  состояния);

- Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы);

- Подпечёночная  портальная гипертензия;

- Тромбоз  портальной и селезеночной вен;

- Выпотной  плеврит;

- Обструкция  ДПК;

- Гипогликемические  кризы;

- Рак  поджелудочной железы;

- Панкреатический  асцит;

- Абдоминальный  ишемический синдром. 

Диагностика.

Процесс развития диагностических технологий в панкреатологии прошёл 3 этапа  – до начала 70-х гг, 70-80 гг., и 90-е  годы.

I. Этап

1) Клиническое  обследование;

2) Изучение  результатов копрограмм – типичный копрологический синдром недостаточности панкретического пищеварения развивается при утрате 80-90% функционирующей паренхимы;

3) Рентгенологическое  исследование органов брюшной  полости – позволяет выявить  кальцинаты на поздних стадиях  у 30% больных.