Хронический панкреатит

II. Этап

1) «Золотой  стандарт» - ЭРПХГ;

2) УЗИ;

3) КТ  – можно выявить очаги некрозов, кальцинаты, кисты, которые не  обнаруживаются при УЗИ. Кроме  того, меньшее число неудач при  тучности и пневматозе.

Общим недостатком методов визуализации является недостаточная информативность при раннем распознавании хронического панкреатита, когда морфологические изменения отсутствуют. В этом случае необходимо оценить функцию поджелудочной железы.

4) Тесты,  позволяющие оценить функцию  поджелудочной железы:

* Прямые (требуют дуоденального зондирования):

• Секретин-холецистокининовый (секретин-церулиновый) тест;
• Тест Лунда;

*Непрямые (неинвазивные, косвенные):

• Химические методы оценки креатореи и стеатореи – РАВА-тест (бентираминовый) и панкреалауриновый;
• Радионуклидные методы – тест с меченным триолеином и масляной кислотой.
• Прямая количественная оценка содержания панкреатических ферментов в кале – эластазный тест.

III. Этап

• Эндоскопическая ультрасонография – возможно раннее выявление изменений паренхимы и протоков при сравнении с обычной паренхимой (чувствительность – 86%, специфичность – 98%).

 

Лечение.

1. Консервативное.

    Неотложная  помощь - голод (в первые 3 дня, разрешается  пить минеральную воду, чай с мёдом, белковые омлеты на пару, объём жидкости должен обеспечивать потребности организма 1,5 - 2 литра), удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов и Н2-гистаминовых блокаторов 2-5 поколения, ИПП, сандостатина (Октреотид), ранитидин. При выраженном и резистентном болевом синдроме – ненаркотические анальгетики – трамал, дипидолор, реже промедол. Морфин противопоказан. Схожим образом тормозит панкреатическую секрецию синтетический опиоидный пептид даларгин, (-адреноблокаторы, антисеротониновые препараты (перитол), М-холинолитики (гастроцепин). Особого внимания заслуживает антагонист холецистокинина L-364-718.

    Борьба  с отёком ПЖ и парапанкреатической  клетчатки (маннитол, фуросемид и  др.).

    Предотвращение  ферментной интоксикации (контрикал, гордокс).

    При упорном болевом синдроме у больных с обструктивными формами хронического панкреатита – эндоскопическая сфинктеротомия, дренирование и удаление конкрементов из главного панкреатического протока.

    Коррекция водно-электролитного баланса.

    Предупреждение  инфекционных осложнений (амоксициллин, цефобид).

    По  показаниям – парентеральное питание.

    После купирования болевого синдрома или  с 4-го дня от начала лечения: дробное  питание с ограничением животного  жира, полиферментные препараты (креон, панцитрат по 1-2 капсулы 3 раза в сутки), постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии, с продолжением приёма блокаторов секреции на протяжении 2-3 месяцев; прокинетики (мотилиум, координакс по 10 мг 3-4 раза в день).

2. Хирургическое.

    Показания к хирургическому лечению.

    1. Осложнения хронического панкреатита (псевдокиста, абсцесс, панкреатический стеноз общего желчного протока, механическая желтуха);

    2. Интенсивные боли, требующие повторного  введения наркотиков;

    3. Наличие конкрементов в ЖВП  и дуктальной системе железы;

    4. Прогрессирование основного заболевания на фоне активной комплексной консервативной терапии.

    Методы  хирургического лечения:

    Денервация  поджелудочной железы. Эти операции практически оставлены в связи  с их низкой эффективностью. Ограниченное применение денервирующие вмешательства  находят для уменьшения болевого синдрома у больных с опухолями поджелудочной железы IV стадии.

    Декомпрессия  протоков поджелудочной железы. За более чем вековую историю  хирургии хронического панкреатита  разработаны разнообразные варианты операций, дренирующих протоки поджелудочной железы. Большинство из них имеют историческое значение и полностью оставлены по различным причинам. Наиболее распространенным дренирующим вмешательством является продольная панкреатикоеюностомия (анастомоз между продольно рассеченным протоком поджелудочной железы и тощей кишкой) типа Partington-Roshelle. Для его выполнения диаметр протока поджелудочной железы должен превышать 5мм (в норме до 2мм), что ограничивает применение операции. К тому же операция устраняет лишь одну из возможных причин болевого синдрома при хроническом панкреатите (гипертензию в протоках) и не останавливает течение воспалительного процесса в ткани железы. Подобные операции неэффективны при поражении протоков Santorini и крючковидного отростка (pr.uncinatus).

    В этом причина того, что высокая первоначальная эффективность операции по купированию болевого синдрома с годами существенно снижается. Поэтому в настоящее время данная операция (как и все дренирующие операции при хроническом панкреатите) выполняются по узким показаниям. Предпочтение отдается различным вариантам резекции поджелудочной железы.

    Резекции  поджелудочной железы. История этих операций длится почти век с предложения Kausch выполнять двухэтапную панкреатодуоденальную  резекцию (1912). В дальнейшем эта операция претерпела существенные изменения, стала выполняться в один этап (Whipple, 1946), нашел широкое применение пилоросохраняющий вариант этого вмешательства (Traverso L.W. и Longmire W.P., 1978). Операция Kausch-Whipple в большинстве клиник стала операцией выбора при болевом панкреатите и воспалительном инфильтрате в головке поджелудочной железы. К сожалению, даже пилоросохраняющие варианты этого вмешательства являются нефизиологичными и, ликвидируя болевой синдром, снижают качество жизни больных за счет демпинг-синдрома, мальабсорбции, хронического холангита и пр. Поэтому при хроническом болевом панкреатите с воспалительным инфильтратом в головке pancreas, а также некоторых врожденных дефектах строения поджелудочной железы, все чаще используются дуоденосохраняющие резекции головки поджелудочной железы (резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки).

    Наибольшее  распространение получили дуоденосохраняющих резекций головки поджелудочной  железы. Одни имеют лишь историческое значение (Warren W.D., 1984), другие применяются по определенным показаниям.

    Дистальные  резекции поджелудочной железы (резекции тела и хвоста поджелудочной железы) (Elison и Welty, 1948) находят применение при  изолированном поражении указанных  отделов железы, что наблюдается относительно редко.

    Субтотальная  панкреатэктомия (практически полное удаление железы с оставлением ее небольшого фрагмента между общим  желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой) (Barrett O. и Bowers W.F., 1957) выполняется  крайне редко при значительном поражении всей ткани поджелудочной железы. Причина в неизбежности развития сахарного диабета после операции.

    Предложены  различные варианты резекции головки  поджелудочной железы по Frey Ch.F. и Beger H.G.

    Операция Frey получила наибольшее распространение в США. Технически она близка к продольной панкреатикоеюностомии, но дополнена резекцией части ткани головки поджелудочной железы. Поэтому операция весьма эффективна при лечении хронического панкреатита, но обладает многими недостатками продольной панкреатикоеюностомии. Часть из них преодолены резекцией фрагмента головки железы, но небольшой объем резекции (5-6 г) ограничивает возможности операции по лечению осложнений хронического панкреатита, таких как механическая желтуха в результате стриктуры интрапанкреатической части общего желчного протока и портальная гипертензия. Значительный объем оставляемой ткани головки поджелудочной железы не исключает продолжения воспалительного процесса при поражении протоков Santorini и крючковидного отростка.

    Операция Beger H. выполняется в ведущих хирургических клиниках Европы. Она предполагает обширную резекцию головки поджелудочной железы и различные модификации в зависимости от особенностей поражения тела и хвоста железы и имеющихся осложнений хронического панкреатита. Это определяет большую радикальность операции Beger по сравнению c операцией Frey и применимость в самых разных клинических ситуациях. Обширная резекция головки поджелудочной железы позволяет купировать воспалительный процесс, предотвратить развитие осложнений хронического панкреатита и добиться хороших отдаленных результатов.  
 

    

      
 

    Операция Frey Ch.F.

    (по Frey Ch.F., 1995). 
 

    Операция Frey Ch.F.

    (по Frey Ch.F., 1995). 
 
 

 

     Список литературы: 

    1. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская  Т.С., Цодиков Г.В. Синдром абдоминальной боли при хроническом панкреатите // Фарматека. – 2007. – С. 29–34.

    2. Васильев Ю.В. Дисфункция сфинктера  Одди как один из факторов  развития хронического панкреатита:  лечение больных // Журнал «Трудный  пациент». – 2007. №5.

    3. Калинин А.В. Нарушение полостного  пищеварения и его медикаментозная  коррекция // Клинические перспективы  в гастроэнтерологии, гепатологии.  – 2001. – N 3 . – С. 21–25.

    4. Калинин А.В., Хазанов А.И., Сесивцев  В.Н. Хронический панкреатит: этиология,  лечение и профилактика. Методические рекомендации. Государственный Институт Усовершенствования Врачей МО РФ, Кафедра гастроэнтерологии, Москва, 1999 г.

    6. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики  и лечения // CONSILIUM MEDICUM. – 2002. – Том 4. – №1.

    7. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация  // Фарматека. – 2007. – №2. – С. 53–56.

    8. Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р. Современные  возможности терапии хронического  панкреатита // Лечащий врач: Журнал для практикующего врача. – 2003. – № 5. – С. 32–36.

    9. Пальцев А.И. Болевой синдром  в клинике хронического панкреатита  // Медицинский междисциплинарный  научно–практический журнал “БОЛЬ  и ее лечение”. – 2000. –  № 12. – http://www.painstudy.ru/matls/pabdo/xronich_pankreatit.htm

    10. Самсонов А.А. Современная фармакотерапия  хронического панкреатита // Российские  аптеки. – 2007. – №3 – С.30–32.

    11. Шифрин О.С.Ферментные препараты  в лечении внешнесекреторной  недостаточности поджелудочной  железы // CONSILIUM MEDICUM. – 2007. – Том 9. – №1.

    12. Шишкин И.М. Диагностика и оперативное  лечение хронического калькулезного  холецистита и хронического панкреатита  при артериомезентериальной компрессии  двенадцатиперстной кишки // Автореф.  дисс. … канд. мед. наук. – Пермь, 2001. – 46с.