История болезни по эндокринологии

 

                                                            План обследования

1. Анализ крови клинический.
2. Анализ мочи клинический.
3. Биохимический анализ крови: ( холестерин, белковые фракции, мочевина ,креатинин, билирубин)
4. RW
5. Анализ кала на яйца глист.
6. Анализ на гликилированный гемоглобин.
7. Анализ на С-пептид.
8. Анализ мочи по Нечипоренко, по Земницкому.
9. Анализ мочи на суточную потерю белка.
10. Реовазография.
11. ЭКГ
12. УЗИ почек, сосудов нижних конечностей.
13. Рентгенография ОГК.
14. Консультация окулиста.
15. Консультация кардиолога.
16. Консультация невропатолога.
17. Анализ крови на электролиты.

 

                                       Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови:

Гемоглобин-112г/л;Эритроциты-4,0*10¹² г/л;ЦП-0,9;Лейкоциты-7,5*10⁹г/л

Палочкоядерные	сегментоядернные	эозинофилы	лимфоциты	моноциты
2%	68%	1%	25%	4%

СОЭ-6мм/ч

Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый, слабо-мутная, реакция-кислая, белок-отриц., отности.плотность-1033;билирубин, кетоновые тела , желчные кислоты - отр.;глюкоза-1,25ммоль/л; пл.эпителий-не значительное количество0-1-0; лейкоциты-ед. в поле зрения; слизь-отр; оксалаты-отр.;бактерии-отр.

Биохимический анализ крови:

Глюкоза крови-14,1ммоль/л; Общий белок-82,8 г/л; Амилаза-67,0Е/л; Холестерин в крови-3,9ммоль/л; Протромбин-100, гликрованный гемоглобин-11,4 ммоль/л.

Почечные тесты:

Мочевина-4,06 ммоль/л; Креатинин-99,6 мкмоль/л; Остаточный азот-15.

Печеночные тесты:

Билирубин: общий-15 мкмоль/л; прямой-неопр.; непрямой-13,5 мкмоль/л; АсТ-15;АлТ-14Тимоловая проба- 0,8 ед.

УЗИ печени: Заключение: эхо-признаки жирового гепатоза печени.Состяние после холецистэктомии.

Заключение окулиста: диск зрительного нерва бледно-розовый, сосудистый пучок из центра, вены полнокровны, артерии сужены.

Заключение невропатолога: гипостезии, парастезии нижних конечностей.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени, стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая нейропатия нижних конечностей, сенсорная форма.

                         

                                                            Обоснование клинического диагноза. 

На основании жалоб больной  на: жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; боль в  правой ноге, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев  ног, ощущение жара в области стоп;

анамнеза заболевания: в 2002г. выставлен диагноз сахарный диабет 2 типа на момент установления которого больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания; диагноз неоднократно подтверждён при плановом лечении в эндокринологическом отделении,отягощенный наследственный анамнез;

данных объективного исследования: кожа  бледная, на нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная, отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв, тургор кожи снижен; на пальцах ног изменения ногтей в виде гипертрофии и деформации; гипотрофия мышц межкостных промежутков стоп, голени, пульсовая волна на a.dorsalis pedis не пальпируется; болевая и тактильная чувствительность снижена на нижних конечностях;

данных лабораторных и  инструментальных методов исследования: увеличение уровня глюкозы 14,1ммоль/л, характерное в дневные часы; наличия глюкозы в моче 1,25г;

данных консультаций смежных специалистов: заключение окулиста - диабетическая ретиноаптия, заключение невропатолога: Диабетическая нейропатия нижних конечностей.

• Основной: Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени тяжести, декомпенсированный;

• Осложнения: Диабетическая нейропатия нижней конечности.      

Рекомендовано срочно пройти УЗИ сосудов нижних конечностей!!! (исключить окклюзию тромбом сосуды нижних конечностей)                

 

                                 Лечение:

 

1. Обучение, самоконтроль.
2. Диета № 9.

Расчет питания ведется с  учетом общего состояния, пола, ростовесовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности). Норма: 30 ккал/кг физиологического веса. Физиологический вес данной больной – 85 кг. Расчет:  85х30=2550 ккал/сут.

Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее  распределение суточного рациона:

 

Прием пищи	Объем в %
Первый завтрак 8 ч.	20 %
Второй завтрак 12 ч.	10 %
Обед 14 ч.	20-30 %
Полдник 17 ч.	10 %
Ужин 19 ч.	20 %
Второй ужин 21 ч.	10%

3. Режим стационарный.
4. Увеличение физ. нагрузки.
5. Сиофор 500мг, по 1 таблетке 1р/д утром за 30 минут до еды.

(Гипогликемический препарат из группы бигуанидов. Обеспечивает снижение как базальной, так и постпрандиальной концентрации глюкозы в крови. Не стимулирует секрецию инсулина и поэтому не приводит к гипогликемии)

6. Новонорм по 0,5мг,по 1 таблетке 1 раз в день за 15 мин до основного приема пищи.

(Пероральный гипогликемический  препарат нового поколения короткого  действия. Быстро снижает содержание глюкозы в крови, стимулируя выделение инсулина поджелудочной железой)

7. Аспирин 325 по ½ таблетке внутрь 1р/д в 19˚˚.
8. Sol. Vit B6 5% - 2,0мл внутримышечно 1р/д ежедневно.

 

(принимает участие в образовании  эритроцитов;

участвует в процессах усвоения нервными клетками глюкозы;

необходим для белкового обмена и трансаминирования аминокислот;

принимает участие в обмене жиров;

оказывает гипохолестеринемический  эффект;

оказывает липотропный эффект, достаточное количество пиридоксина необходимо для нормального функционирования печени.)

9. Альфа-липоевая кислота 600 ЕД в/в капельно(для ДПН)
10. Инсулинотерапия: (или базизная терапия 10 ЕД на ночь)
11. масса 85 кг, следовательно суточная доза может достигать 68 ЕД, в качестве базисной терапии назначается Лантус по 11 ЕД утром и 23 ЕД на ночь( контроль сахара крови в 3-00, 7-00, и постоянный контроль через 2 часа почле еды), Новорапид --- 11 ЕД утром, 11 ЕД в обед и 12 ЕД на ночь.

Рекомендовано:

• постоянный контроль глюкозы крови (при неэффективности- базисно- боллюсное введение препаратов).
• Регулярный прием препаратов
• Диета( снижение массы тела до ИМТ=25)
• Потоянный уход за состояние ног.

 

Дневник наблюдения

  

1й день

Больная предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту после еды, полиурию, потливость, слабость, боли в ногах  неопределенного характера, без  четкой локализации, средней интенсивности, возникающие и проходящие без  видимой причины.

Объективно: состояние больной  ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовые. Отеков нет. ЧД = 18/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 82/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, неритмичный. АД = 115/85 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются ослабленные, бархатного тембра тоны, ритм не правильный, ЧСС=82уд./мин. Определяется слабый, мягкий, короткий систолический шум. Язык чистый, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Диурез около 2л., самостоятельный.

Назначения: лечение по листу назначений продолжать.

 

2й день

Больная предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту после еды, слабость, боли в ногах уменьшились. Отмечает улучшение самочувствия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. ЧД = 16/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps=76/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, неритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/100 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются ослабленные тоны, ритм работы сердца не правильный, ЧСС=76уд./мин. Определяется слабый, мягкий, короткий систолический шум. Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 2р/д. Диурез около 2л., самостоятельный.

Назначения: лечение по листу назначений продолжать.

 

Курс лечения получает, отмечаются улучшения.

 

Список  использованной литературы

 

Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие. --- М.: Медицина, 2000. 416 с.(Учеб. лит. Для субординаторов и интернов).

Потемкин В.В. Эндокринология. --- М.: Медицина, 1986. 432 с., ил.

Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая  лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ, 1995. --- 208 с.

Машковский М.Д.  Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч.2--- М.:  Медицина, 2000.