История родов

При необходимости  получить дополнительные данные производят R – исследование.

Для суждения о толщине костей таза  значение имеет измерение окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина – 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что  кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерениям большого таза. 

1. Размеры  таза.

     Distantia spinarum  -  расстояние между  передними верхними остями

подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 27 см.

    Distantia cristarum   -  расстояние  между наиболее  отдаленными

точками гребней  подвздошных костей, норма-28-29 см. У  роженицы - 29 см.

     Distantia trochanterica  -  расстояние  между   большими вертелами

бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 32,5 см.

     Conjugata externa    -    прямой   размер   таза,   от   середины

верхненаружного края  лобкового   симфиза   до   надкрестцовой   ямки,

норма-20-21 см. У роженицы - 21 см.

     2. Крестцовый ромб -  площадка  на  задней  поверхности  крестца:

верхний угол   составляет   углубление   между  остистым  отростком  V

поясничного позвонка и началом среднего  крестцового  гребня;  боковые

углы соответсвуют     заднее-верхним     остям    подвздошных    костей;

нижний - верхушке крестца;  сверху   и   снаружи   ромб   ограничивается

выступами больших  спинных мышц,  снизу и снаружи - выступами ягодичных

мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 12х12 см.

     3. Индекс   Соловьева   -   окружность   лучезапястного  сустава,

позволяющая судить о толщине костей таза,  в норме-14 см и  меньше.  У

роженицы - 16 см.

     4. Высота дна матки над лоном - 40 см. 
 

 
 

     5. Окружность живота - 110 см.

     6. Длина плода – 56 см

        прямой размер головки – 13 см

     7. Предполагаемая масса плода  - 4100 гр. +- 100 гр.

                          По Жордания – 110*40 = 4.400 гр.

     8. Наружное акушерское исследование. 

     Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому. 

Беременная  лежит на спине, ноги согнуты в  тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом  к её лицу.

1. Первый приём наружного акушерского исследования. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.
2. Второй приём наружного акушерского исследования. Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся – на задней.
3. Третий приём наружного акушерского исследования. Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения  так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей чёткие округлые контуры. При тазовом предлежании прощупывается  объёмистая мягковатая  часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях  предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки. Третий приём следует производить осторожно и бережно, т.к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.
4. Четвёртый приём наружного акушерского исследования. Этот приём позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приёма на предлежащей головке можно определть затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей,  постепенное опускание головки в таз во время родов.

 
 

1-й прием:  цель-определение высоты стояния  дна матки (40  см)  и

части плода, располагающейся в дне матки (тазовый  конец - крупная, менее

плотная и  округлая, чем головка, часть плода).

     2-й прием:   цель-определение   спинки   и  мелких  частей  плода

(спинка - равномерная площадка,  мелкие части - небольшие выступы, часто

меняющие положение);  определение  позиции  и  вида  - вторая позиция,

передний вид.  Матка возбудима,  сокращения  в  ответ  на  раздражение

пальпацией; круглые  связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

     3-й прием:  цель - определение предлежащей части  плода  -  головка

(плотная, округлой  формы,  часть плода,  с отчетливыми  контурами,  при

пальпации подвижна - ощущается ее балотирование).

     4-й прием: подтверждается 3-й прием,  определяется уровень стояния

предлежащей части плода (над входом в малый таз). 

9.                                           Аускультация. 

Выслушивание  живота беременной производится акушерским стетоскопом. При выслушивании живота  определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить разные звуки, исходящие из организма матери. К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Путём выслушивания сердечных тонов выясняют состояние плода. Сердечные тоны стетоскопом прослушиваются с 18-20 нед. и с каждым месяцем становятся отчётливее. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчётливее со стороны его грудной клетки. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева – при 1 позиции, справа – при 2.

При тазовых  предлежаниях сердцебиение наиболее отчётливо  выше пупка на той стороне, куда обращена спинка; слева – при 1 позиции, справа – при 2.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота; при заднем – дальше от средней линии, сбоку живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчётливо в разных отделах матки.

Сердечные тоны выслушиваются в виде ритмичных  двойных ударов, повторяющихся в  среднем 120-140 раз в мин.

Сердцебиение    плода:    ясное,    ритмичное,  до 140   уд/мин,

выслушивается справа, ниже пупка.

     10. Родовая деятельность: схватки, периодичностью через 4-5 мин,

продолжительностью 40-45 сек., сильные, болезненные.

     11. Влагалищное исследование. 

     Исследование при помощи зеркал. 

Данный  метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создаётся при использовании ложкообразных зеркал. Вначале водят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.   
 

Техника влагалищного исследования. 

Исследование  производят в стерильных резиновых  перчатках на гинекологическом кресле или на кушетке. Женщина лежит  на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обмывают слабым раствором перманганата калия (1:6000) или другого дезинфицирующего вещества и осушивают стерильной ватой. 1 и 2 пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно вводят во влагалище 2 и 3 пальцы правой руки (1 палец отведён кверху, 4 и 5 прижаты к ладони). Исследование производят в определённом порядке:

1. определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют нет ли рубцов, опухолей, перегородок, др. патологических состояний.
2. находят шейку матки и определяют её форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца; при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).
3. исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краёв зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько см или раскрытие полное.
4. у рожениц при влагалищном исследовании  выясняют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, степень напряжения).
5. Определяют предлежащую часть, где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке – швы, роднички, на тазовом конце – крестец); по их расположению судят о механизме родов.
6. получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей и судить о ёмкости таза.
7. в конце исследования измеряют диагональную конъюгату.

 

Наружные половые органы при осмотре цианотичны.  При  внутреннем

влагалищном исследовании:  влагалище  нерожавшей,  без  патологических

изменений; шейка  матки сглажена,  края растяжимые,  степень  раскрытия

5-6 см,  длина шейки матки - 1 см.  Плодной пузырь цел.  Предлежащая

часть - головка  предлежит ко входу в малый  таз,  стреловидный  шов  в

правом косом  размере,  малый  родничок  у  лона.  Мыс не достигается.

Диагональная  коньюгата не определяется. Костных  изменений в малом тазу

не обнаружено.

 

Лабораторные  данные и данные обследования.

Ультразвуковое  исследование:

Дата 13.03.02 г.

Один плод в головном предлежании.

БПР – 96

Лобно-затылочный размер – 150

Длина бедренной  кости пр. и лев. – 73

Длина плеча  пр. и лев. – 70

Длина костей предплечья пр. и лев. – 68

Пуповина –  к передней брюшной стенке.

Толщина плаценты в норме.

Анатомия плода  в норме.

ОАК.

СОЭ – 12 мм\час

Нв – 90 г\л

ЦП – 0.9

Эритроциты – 3.0 * 10¹²/л

Лейкоциты – 5.5 * 10⁹/л

Палочкоядерные  – 2

Сегментоядерные – 76

Лимфоциты – 17

Моноциты – 5

Тромбоциты – 270.000/мл

Св. крови – 3’50’’ 

Биохимический анализ крови.

Билирубин общ. – 8.8 мкмоль/л                                   

Прямой –

Непрямой – 8.8 мкмоль/л

Общ. белок – 74.2 г/л

Остаточный азот – 17.1 ммоль/л

Мочевина – 4.6 ммоль/л

Коагулограмма от 13.03.02 г. 

Время свертывания  крови – 3’50’’

Концентрация  фибриногена в плазме - 4,62 г/л